Приложение к Решению от 08.11.2010 г № 254/15-10-4

________________________________________________________________
     (наименование органа местного самоуправления,
_______________________________________________________________
   (структурного подразделения органа местного самоуправления)
_______________________________________________________________
               (наименование должности,
_______________________________________________________________
              инициалы и фамилия руководителя)
от______________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество,
________________________________________________________________
                наименование должности заявителя)
Домашний адрес___________________________________________________
Телефон__________________________________________________________ 

Заявление

В соответствии с Положением о пенсионном обеспечении муниципальных
служащих и лиц, замещавших муниципальные должности в городском
округе "Город Южно-Сахалинск" прошу установить
мне________________________________________________________________
 (пенсию за выслугу лет, ежемесячную доплату к государственной пенсии)
(трудовую пенсию по старости (инвалидности), пенсию за выслугу лет)
получаю в
_____________________________________________________________________
           (наименование органа пенсионного обеспечения)
Пенсия за выслугу лет, ежемесячное пожизненное содержание,
ежемесячная доплата к государственной
пенсии_______________________________________________________________
               (назначена/ не назначалась)
(в случае назначения - указать орган, назначивший данную выплату
заявителю).
При наступлении обстоятельств, влияющих на размер и порядок выплаты
пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к государственной пенсии
обязуюсь сообщить об этом в 10-дневный срок в отдел социальных выплат
администрации города Южно-Сахалинска.
_"_"20______г.                _______________________________
                                    (подпись заявителя)