Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 705

Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)
ребенка или стать приемным родителем
Ф.И.О. кандидата ______________________________________________________
_____________________________ Дата рождения _______________________________
Домашний адрес ________________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения, гербовая печать

1. Терапевт	выявлено
	не выявлено
2. Инфекционист	выявлено не выявлено
3. Дерматовенеролог	выявлено не выявлено
4. Фтизиатр	выявлено не выявлено
5. Невропатолог	выявлено не выявлено
6. Онколог	выявлено не выявлено
7. Психиатр	выявлено не выявлено
8. Нарколог	выявлено не выявлено