Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 705

                                В органы опеки ____________________________
                                от ________________________________________
                                               (ФИО полностью)
                                проживающего(-ей) по адресу: ______________
                                ___________________________________________
                                Паспорт ___________________________________
                                         (серия, номер, кем и когда выдан)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ___________________________________, ____.______ 19___ года рождения
прошу   назначить    меня    опекуном/попечителем,    приемным    родителем
(попечительство на ребенка от 14-ти лет и старше) над _____________________
__________________________________________________________________________.
       (ФИО ребенка полностью, дата его рождения, место нахождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Материальные  возможности,  жилищные  условия  и   состояние   здоровья
позволяют мне взять под опеку ребенка. В родительских  правах  по  суду  не
ограничен(-на)   и   не   лишался(-ась),   от   обязанностей   опекуна   не
отстранялся(-ась).
    Я работаю _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Необходимо описать характер работы: постоянная/временная, производство/
офис/другое, связана ли с длительными командировками или нет, режим  работы
и удаленность от дома.
    Если заявитель пенсионер, то указывается вид  пенсионного  обеспечения,
имеющиеся льготы.
    Если заявитель не работает, то указываются причины: "временно, в  связи
с..." /домохозяйка и т.п., а также источник существования.
    Супруг работает _______________________________________________________
                     (ФИО супруга заявителя (если таковой есть) полностью)
    Проживаю в ____________________________________________________________
    Дается    краткая    характеристика    жилья:     постоянное/временное;
коммунальная/общежитие/отдельная и т.д.; количество общей и жилой  площади,
количество комнат; принадлежность жилья: муниципальный  фонд/ведомственная/
приватизированная/частная собственность.
    Совместно со мной проживают: __________________________________________
    Указываются все фактически проживающие с заявителем лица и  степень  их
родства  заявителю.  Указывается  наличие  среди  них:  несовершеннолетних,
иждивенцев,   пенсионеров,   инвалидов,    ограниченно    дееспособных    и
недееспособных, ограниченных или лишенных родительских прав.
    Дополнительно могу сообщить о себе следующее __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Указывается  все, что  заявитель  посчитает  нужным  для   аргументации
успешности выполнения им роли опекуна: образование, опыт воспитания  детей,
награды, общественная работа, наличие поддержки родственниками и т.п.
    С ребенком установились _______________________________________________
___________________________________________________________________________
    Указывается  характер  установившихся  взаимоотношений,   отношение   к
ребенку членов семьи заявителя; если есть, то степень родственных отношений
заявителя по отношению к ребенку.  Если  ребенку  исполнилось  10  лет,  то
требуется его письменное согласие.
    Дата _________________________         ________________________________
                                                   (подпись заявителя)
    Супруг, другие совместно проживающие члены семьи (если таковые есть) не
возражает(-ют) против принятия ребенка под опеку.
____________________________       ________________________________________
 (Ф.И.О. супруга полностью)         (подписи супруга, других членов семьи)
___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:
7.Копия свидетельства о браке (если состоите в браке).
8.Справка с места работы с указанием должности и заработной платы/копия декларации о доходах, для пенсионеров - справка о размере пенсии.
9.Копия финансового лицевого счета/свидетельство о регистрации права собственности.
10.Выписка из домовой книги/свидетельство о собственности на жилище.
11.Медицинское заключение.