Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 705
В органы опеки ____________________________
от ________________________________________
(ФИО полностью)
проживающего/-ей по адресу: _______________
___________________________________________
Паспорт ___________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________, ____.______ 19___ года рождения
имею намерение заключить договор о создании приемной семьи и взять на
воспитание в семью ребенка (детей):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью, дата его рождения)
___________________________________________________________________________
(место проживания/нахождения ребенка)
С личным делом ребенка и медицинским заключением о состоянии его
здоровья ознакомлен/-а.
С ребенком установились ______________________________________________.
Указывается характер установившихся взаимоотношений, отношение к
ребенку членов семьи заявителя. Если ребенку исполнилось 10 лет, то
требуется его письменное согласие.
______________________________ _______________________________________.
(Ф.И.О. ребенка) (подпись ребенка)
Супруг, другие члены семьи (если есть) приемной семьи не возражает/-ют
против принятия ребенка на воспитание.
______________________________ ________________________________________.
(Ф.И.О. супруга полностью) (подписи супруга, других членов семьи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата ________________________ ____________________________________
(подпись заявителя)К заявлению прилагаются следующие документы:
12.Справка с места работы с указанием должности и заработной платы/копия декларации о доходах.
13.Копия финансового лицевого счета.
14.Выписка из домовой книги/свидетельство о собственности на жилище.
15.Медицинское заключение.
16.Копия свидетельства о браке (если состоите в браке).
17.Свидетельство о рождении ребенка.
18.Заключение о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии ребенка.
19.Документы, подтверждающие правовые основания для передачи ребенка на воспитание в приемную семью <*>.
--------------------------------
<*> Это могут быть: свидетельство о смерти родителя (родителей), копия решения суда о лишении родителя (родителей) родительских прав, признании родителей недееспособными, безвестно отсутствующими или умершими, акт, подтверждающий, что ребенок был подкинут, и другие.