Приложение к Постановлению от 16.09.2010 г № 638 Административный регламент

                                                            В администрацию
                                            городского округа "Поронайский"
                                              (наименование органа местного
                                              самоуправления муниципального
                                                               образования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                           о переводе помещения
от ________________________________________________________________________
для  физических  лиц  указываются:  фамилия,   имя,   отчество,   реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),
место жительства, номер телефона
___________________________________________________________________________
для представителя физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество
представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
для юридического лица указать: наименование, организационно-правовую форму,
адрес места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия,  имя,  отчество  лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с  указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти   правомочия   и
прилагаемого к заявлению __________________________________________________
Место нахождения помещения: индекс __________________, Сахалинская область,
г. Поронайск ______________________________________________________________
                  (указать полный адрес: улица, дом, корпус, строение,
__________________________________________________________________________.
                     квартира, комната, подъезд, этаж)
Прошу осуществить перевод _____________ помещения в ____________ помещение,
                       (жилого, нежилого)         (нежилое, жилое)
принадлежащего на основании _______________________________________________
                                (указать основание возникновения права)
__________________________________________________________________________,
в целях использования помещения в качестве _______________________________.
                                      (указать вид использования помещения)
Для использования помещения в  качестве  жилого  (нежилого)  требуется  (не
                                            (ненужное зачеркнуть)
требуется) проведение  работ _____________________________________________.
                           (по перепланировке, переустройству, иные работы)
Указанное помещение не используется мною или иными  гражданами  в  качестве
места постоянного проживания, право собственности на переводимое  помещение
не обременено правами каких-либо лиц.
При  необходимости  проведения   перепланировки,  и  (или)   переустройства
переводимого помещения, и (или) иных работ  для  обеспечения  использования
помещения в качестве жилого (нежилого) помещения обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с  оформленным  в
установленном порядке проектом;
- обеспечить свободный  доступ  к  месту  проведения  ремонтно-строительных
работ должностных лиц уполномоченных органов для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением  согласованного
режима проведения работ:___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать срок производства ремонтно-строительных работ с _______ по _______
и режим производства ремонтно-строительных работ с _______ до _______ часов
в ________________ дни)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение ________________
___________________________________________________________________________
            (указываются вид и реквизиты документа с отметкой -
                подлинник или нотариально заверенная копия)
_____________________________________________________ на __________ листах.
2. План переводимого помещения с  его  техническим  описанием  (технический
паспорт) на ___________ листах.               (ненужное зачеркнуть)
3. Поэтажный план дома на ________ листах.
4. Подготовленный   и   оформленный   в   установленном   порядке    проект
переустройства и (или) перепланировки на __________ листах.
5. Доверенность (в случае представительства) на __________ листах.
6. Иные документы: _______________________________________________________.
                          (перечень иных документов при их наличии)
Подпись лица, подавшего заявление:
"___" ___________ 20__ г.  _____________  _________________________________
        (дата)               (подпись)     (расшифровка подписи заявителя)
Расписку в получении документов  с  указанием  их  перечня  и  даты  приема
получил:
"___" ___________ 20__ г.  _____________  _________________________________
        (дата)               (подпись)     (расшифровка подписи заявителя)