Приложение к Постановлению от 11.08.2010 г № 809 Порядок

Согласовано                                                       Утверждаю
Начальник управления                    Мэр Корсаковского городского округа
по делам ГОЧС                                  ________________ Л.Б.Мудрова
_________________________                      "___" ______________ 2010 г.
        (Ф.И.О.)
"___" ____________ 2010 г.                     МП
МП                                             "___" ______________ 2010 г.
                                    АКТ
             обследования жилого дома (квартиры) и имущества,
        пострадавшего в результате прошедшего циклона на территории
         Корсаковского городского округа с 28 по 30 июля 2010 года
    Адрес обследуемого жилого дома (квартиры): ____________________________
___________________________________________________________________________
    Ф.И.О. пострадавшего собственника (нанимателя) обследуемого жилого дома
(квартиры): _______________________________________________________________
    Члены семьи пострадавшего, имеющие постоянную регистрацию в обследуемом
жилом доме (квартире): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Характеристика повреждений (разрушений) жилого дома (квартиры): _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Описание находящегося в обследуемом жилом  доме  (квартире)  имущества,
пострадавшего в результате прошедшего циклона на  территории  Корсаковского
городского округа с 28 по 30 июля 2010 года
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Комиссия в составе:
___________________ _____________________ _________________ _______________
    (Должность)        (Фамилия, И.О.)         (Подпись)        (Дата)
___________________ _____________________ _________________ _______________
    (Должность)        (Фамилия, И.О.)         (Подпись)        (Дата)
___________________ _____________________ _________________ _______________
    (Должность)        (Фамилия, И.О.)         (Подпись)        (Дата)
___________________ _____________________ _________________ _______________
    (Должность)        (Фамилия, И.О.)         (Подпись)        (Дата)
    Пострадавший: _________________________     _________________
                       (Фамилия, И.О.)              (Подпись)