Приложение к Постановлению от 03.08.2010 г № 772 Порядок

                                  ЗАЯВКА
                на участие в конкурсном отборе на получение
             из средств местного бюджета финансовой поддержки
         путем предоставления субсидии на возмещение части затрат
                       на реализацию бизнес-проекта
от _______________________________________________________________________,
                      (полное наименование претендента)
в лице ___________________________________________________________________,
действующего на основании _________________________________________________
ИНН ___________________ Р/счет претендента ________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
БИК _____________________ Кор/счет ________________________________________
Коды видов деятельности претендента по ОКВЭД ______________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес претендента _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес претендента ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефоны ______________________________ Факс ______________________________
Дата  регистрации  претендента,  основной  государственный  регистрационный
номер,  наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о  государственной
регистрации: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состав учредителей (для претендентов, являющихся юридическими лицами):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество постоянных работников: _________________________________________
Основные показатели бизнес - проекта:

Наименование показателя
Цель проекта
Место осуществления предпринимательской деятельности
Общая сумма затрат по реализации проекта, тыс. руб.
Сроки и этапы реализации проекта
Источники финансирования
Число создаваемых рабочих мест, чел.
Срок окупаемости проекта, лет

Подтверждаю, что в отношении ______________________________________________
                                      (наименование претендента)
не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства.
Руководитель претендента ______________________ ___________________________
                               (подпись)           (расшифровка подписи)
Дата ________________
М.П.