N пп. | Серия лицензии, дата выдачи | Регистрационный номер | Наименование заявителя | Адрес места нахождения заявителя, ИНН | Подпись специалиста, выдавшего лицензию | Ф.И.О., паспортные данные получателя лицензии | Номер доверенности, дата выдачи | Дата выдачи лицензии | Подпись получателя лицензии |