Приложение к Постановлению от 24.06.2010 г № 302 Административный регламент

                                                  Руководителю
                                                  лицензирующего органа
                                                  _________________________
                                                          (Ф.И.О.)
                                                  _________________________
                                                  (наименование заявителя)
                                                 _________________________
                                                  (адрес места нахождения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                      о прекращении действия лицензии
                на розничную продажу алкогольной продукции
    Прошу прекратить действие лицензии  на  розничную  продажу  алкогольной
продукции от "___" ___________ 20___ г., серия _______ номер _____________,
регистрационный номер _________________, в связи с ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20__ г.
____________________________                   ____________________________
  (наименование должности)       (подпись)               (Ф.И.О.)
     М.П.