Приложение к Постановлению от 24.06.2010 г № 302 Административный регламент

                                                      Руководителю
                                                      лицензирующего органа
                                                      _____________________
                                                             (Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              о переоформлении лицензии на розничную продажу
                алкогольной продукции в связи с изменением
                    иных указанных в лицензии сведений
___________________________________________________________________________
       (наименование организации, ее организационно-правовая форма)
___________________________________________________________________________
                         (адрес места нахождения)
Наименование банка ________________________________________________________
N расчетного счета ________________________________________________________
    Прошу переоформить лицензию на осуществление деятельности по  розничной
продаже алкогольной продукции от "____" ____________ 20___ г., серия ______
номер ______________, регистрационный номер ______________________, в связи
с ________________________________________________________________________.

N пп.	Перечень объектов торговли	Адрес места нахождения объектов торговли	Площадь торгового помещения	Площадь складских помещений

    Приложения: ___________________________________________________________
____________________________                   ____________________________
  (наименование должности)       (подпись)               (Ф.И.О.)
    М.П.