Приложение к Постановлению от 24.06.2010 г № 302 Административный регламент

                                                      Руководителю
                                                      лицензирующего органа
                                                      _____________________
                                                             (Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
               о выдаче (продлении срока действия) лицензии
                на розничную продажу алкогольной продукции
                     на территории Сахалинской области
___________________________________________________________________________
       (наименование организации, ее организационно-правовая форма)
___________________________________________________________________________
                         (адрес места нахождения)
Наименование банка ________________________________________________________
N расчетного счета ________________________________________________________
    Прошу  выдать  (продлить  срок  действия)  лицензию  на   осуществление
деятельности по розничной  продаже  алкогольной  продукции,  которая  будет
осуществляться на следующих объектах торговли:

N пп.	Перечень объектов торговли	Адрес места нахождения объектов торговли	Площадь торгового помещения	Площадь складских помещений

    Срок, в течение которого будет осуществляться деятельность по розничной
продаже алкогольной продукции: __________________________ года.
    Приложения: ___________________________________________________________
____________________________                   ____________________________
  (наименование должности)       (подпись)               (Ф.И.О.)
    М.П.