Приложение к Постановлению от 08.12.2009 г № 2209 Положение

Департамент экономического развития
администрации города Южно-Сахалинска
___________________________________
      (регистрационный номер)
____________________  _____________
      (дата)              (время)
___________________________________________________________________________
      Служебная информация заполняется сотрудником Держателя Реестра
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              о внесении в Реестр субъектов малого и среднего
       предпринимательства городского округа "Город Южно-Сахалинск"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица;
         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес регистрации
               организации (индивидуального предпринимателя)
             в соответствии с единым государственным Реестром)
контактные телефоны _______________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
код и наименование основного вида экономической деятельности (ОКВЭД) ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
место осуществления деятельности
1) ________________________________________________________________________
                       (если более одного - указать)
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________
ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________________
                             (N, дата выдачи)
ИНН _______________________________________________________________________
                             (N, дата выдачи)
Основные сведения о деятельности организации: за 20__ год.
    (данные за последний отчетный год, предшествующий дате заполнения)
выручка без НДС _______________________________________________ (тыс. руб.)
расходы без НДС _______________________________________________ (тыс. руб.)
Налоги:
налоги, уплаченные в местный бюджет ___________________________ (тыс. руб.)
средняя численность работающих в месяц _____________________________ (чел.)
фонд оплаты труда _____________________________________________ (тыс. руб.)
                                   Прошу
    Внести сведения в Реестр и выдать выписку установленного образца.
    Подтверждаю, что вся  информация, содержащаяся  в  заявлении,  является
подлинной и может быть  использована  для  целей,  определенных  Положением
о Реестре, а также согласие на размещение  информации  (п.  3.3  Положения)
на  официальном  сайте  администрации  города  Южно-Сахалинска  в   разделе
"Бизнес города".
Заявитель:
___________________________ М.П. _________________     ____________________
 (Ф.И.О. руководителя, ИП)           (Подпись)                (Дата)
___________________________      _________________     ____________________
   (Ф.И.О. бухгалтера)               (Подпись)                (Дата)