Приложение к Постановлению от 25.06.2009 г № 1112

(место составления акта)
                          "___" ___________ 20__ г.
________________________                            (дата составления акта)
                                                   ________________________
                                                   (время составления акта)
                               АКТ ПРОВЕРКИ
            органом муниципального контроля юридического лица,
                      индивидуального предпринимателя
                                N _________
    "__" ___________ 20__ г. по адресу:
___________________________________________________________________________
                        (место проведения проверки)
    На основании:
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов  (номер,   дата),   фамилии,   имени,
отчества (в случае, если имеется), должности   руководителя,    заместителя
руководителя органа муниципального контроля, издавшего   распоряжение   или
приказ о проведении проверки), была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в  том   числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в  случае,   если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки:
___________________________________________________________________________
    Акт составлен:
___________________________________________________________________________
               (наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
 (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании  проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (заполняется в случае проведения внеплановой проверки
             субъекта малого или среднего предпринимательства)
    Лицо(а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),  должность   должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае  привлечения  к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций  указываются  фамилии,
имена, отчества (в случае, если  имеются),   должности   экспертов    и/или
наименование экспертных организаций)
    При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),  должность  руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица,    уполномоченного     представителя     индивидуального
предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
    В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или  требований,   установленных
муниципальными правовыми актами:
___________________________________________________________________________
       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в  уведомлении   о    начале
осуществления   отдельных   видов     предпринимательской     деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений   (нормативных)    правовых
актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля  (с
указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Запись в Журнал учета  проверок  юридического   лица,   индивидуального
предпринимателя, проводимых органами   муниципального   контроля,   внесена
(заполняется при проведении выездной проверки):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя  юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
    Журнал  учета   проверок   юридического   лица,         индивидуального
предпринимателя, проводимых органами муниципального  контроля   отсутствует
(заполняется при проведении выездной проверки):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя  юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
    Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    С актом проверки ознакомлен(а), копию акта  со  всеми      приложениями
получил(а) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),  должность  руководителя,
иного должностного лица или  уполномоченного   представителя   юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
                 "__" ____________ 20__ г. ______________
                                             (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (подпись уполномоченного должностного лица(лиц), проводившего проверку)