Приложение к Постановлению от 24.08.2004 г № 84/497

Экземпляр N ____ ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМЫ ЧЕТВЕРТОГО СОЗЫВА ___________________________________________ 10 октября 2004 года СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ по избирательному участку N ______ __________________________________________________________________ (адрес участковой избирательной комиссии - наименование субъекта Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом) образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов Сахалинской областной Думы четвертого созыва по единому избирательному округу и по двухмандатному избирательному округу N ___ на выборах ___________________________________________________ <*> --------------------------------

<*> Указывается название(я) выборов, день(дни) голосования на

которых совмещаются. избирательный участок N ______ страница N _______ субъект российской федерации, общая часть адреса места жительства книга N ____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя о получении избирательного бюллетеня	Подпись члена избирательной комиссии о выдаче избирательных бюллетеней	Особые отметки
					По единому округу	По двухмандатному округу

Число избирателей, внесенных в список на момент окончания голосования (без учета получивших открепительные удостоверения в ТИК и УИК и выбывших по другим причинам) ________ ________ ____ Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в помещении для голосования в день голосования ________ ________ ____ Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещения для голосования ________ ________ ____ Число избирателей, проголосовавших досрочно ________ ________ ____ Число открепительных удостоверений, выданных УИК избирателям на избирательном участке до дня голосования ________ ________ ____ Число избирателей, проголосовавших по открепительным удостоверениям на избирательном участке ________ ________ ____ Число открепительных удостоверений, выданных избирателям ТИК ________ ________ ____ по едино- по двух- <*> му окру- мандат- гу ному округу Подпись члена избирательной комиссии, проставившего суммарные данные по этой странице: _________________ --------------------------------

<*> Указывается название выборов, день голосования на которых

совмещается