Приложение к Постановлению от 16.07.2004 г № 72/386 Перечень
СПИСОК
ДОВЕРЕННЫХ ЛИЦ КАНДИДАТА
_________________________________________________________________,
(инициалы, фамилия кандидата)
выдвинутого по двухмандатному ____________________________________
(наименование округа)
избирательному округу N ______
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения |
Вид документа,
серия, номер,
дата выдачи |
Место работы,
должность
(род занятий) |
Адрес места
жительства |
Телефон,
телефакс |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
| 10. |
|
|
|
|
|
|
_______________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата