Приложение к Постановлению от 16.07.2004 г № 72/386 Перечень
В окружную избирательную комиссию
_________________________________
(наименование)
от кандидата в депутаты
Сахалинской областной Думы
четвертого созыва
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие баллотироваться кандидатов в депутаты Сахалинской
областной Думы четвертого созыва по ______________________________
двухмандатному избирательному округу N __________ как кандидат,
выдвинутый в порядке самовыдвижения.
В случае избрания депутатом Сахалинской областной Думы
обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании
депутатом Сахалинской областной Думы сложить с себя обязанности,
несовместимые со статусом депутата Сахалинской областной Думы, и
представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа
(иного документа), подтверждающего это.
Подтверждаю, что я не давал согласия политической партии,
избирательному блоку на включение меня в состав списка кандидатов,
на выдвижение меня кандидатом по двухмандатному избирательному
округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________________ _____________________ __________ ,
(день) (месяц) (год)
_________________________________________________________________,
(гражданство Российской Федерации)
_________________________________________________________________,
(место рождения)
образование _____________________, адрес места жительства
(уровень образования)
_________________________________________________________________,
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
_________________________________________________________________,
(вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего
личность и содержащего сведения о гражданстве и об адресе места
жительства, наименование или код органа, выдавшего
данный документ)
_________________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность, при их
отсутствии - род занятий)
_________________________________________________________________,
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной
основе и наименование представительного органа)
_________________________________________________________________,
(сведения о неснятой или непогашенной судимости)
_________________________________________________________________,
(сведения об иностранном гражданстве)
_________________________________________________________________,
(принадлежность к общественному объединению и статус в нем)
_________________________________________________________________,
(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)
__________________
(подпись)
__________________
(дата)
Примечания. 1. Принадлежность кандидата к общественному
объединению (не более чем к одному) и его статус в данном
общественном объединении указываются по желанию кандидата.
2. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием
номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей)
Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой
(которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного
кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного
законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей)
закона иностранного государства, если кандидат был осужден в
соответствии с указанными актами за деяние, признаваемые
преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации,
указываются при наличии неснятой или непогашенной судимости.
3. Сведения о гражданстве иностранного государства указываются
при его наличии с указанием даты и оснований его приобретения.
4. Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества
указывается в случае, если кандидат в течение года,
предшествующего году назначения выборов, не получал доходов и
(или) не имеет имущества, принадлежащего ему на праве
собственности.
5. При использовании предлагаемой формы линейки и текст под
ними не воспроизводятся.