Приложение к Постановлению от 16.07.2004 г № 72/386 Перечень

                                 В окружную избирательную комиссию
                                 _________________________________
                                       (наименование округа)
                                     двухмандатного избирательного
                                                округа N ________,
                                 ________________________________,
                                 (наименование субъекта Российской
                                             Федерации)
                                            от зарегистрированного
                                              кандидата в депутаты
                                        Сахалинской областной Думы
                                 _________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество кандидата
                                       в родительном падеже)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  со  статьей  52  Закона  "О выборах депутатов
Сахалинской   областной   Думы  Федерального  Собрания  Российской
Федерации" я, ___________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения ______ ____________ _______ года, зарегистрированный
              (день)    (месяц)    (год)
кандидатом в депутаты Сахалинской областной Думы по ______________
двухмандатному        избирательному          округу      N _____,
_________________________________________________________________,
  (самовыдвижение, от политической партии, избирательного блока -
                        указать  наименование)
дата регистрации _____ _______ _____ года, снимаю свою кандидатуру
                (день) (месяц) (год)
кандидата  в  депутаты  Сахалинской  областной  Думы по указанному
двухмандатному     избирательному    округу      в           связи
__________________________________________________________________
           (указать вынуждающие к тому обстоятельства)
    _______________          _______________________
       (подпись)               (инициалы, фамилия)
Дата