Приложение к Постановлению от 16.07.2004 г № 72/386 Перечень

                                 В окружную избирательную комиссию
                                 _________________________________
                                          (наименование)
                                     (В Избирательную комиссию
                                        Сахалинской области)
                                           от кандидата в депутаты
                                        Сахалинской областной Думы
                                                 четвертого созыва
                                 _________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю    согласие   выдвинувшей    меня    политической   партии
(избирательному блоку) ___________________________________________
__________________________________________________________________
     (наименование политической партии, избирательного блока)
баллотироваться кандидатом  в  депутаты Сахалинской областной Думы
четвертого созыва по _____________________________________________
                                  (наименование)
многомандатному избирательному округу N _________.
    В случае  избрания депутатом Сахалинской областной  обязуюсь в
пятидневный срок с момента  извещения меня  об избрании  депутатом
областной  Думы  сложить  с  себя  обязанности,  несовместимые  со
статусом депутата Сахалинской  областной  Думы,  и  представить  в
соответствующую   избирательную   комиссию  копию  приказа  (иного
документа) подтверждающего это.
    Подтверждаю, что  я  не  давал  согласия  другой  политической
партии,  избирательному  блоку  на  включение меня в состав списка
кандидатов,  на  выдвижение  меня  кандидатом  по  многомандатному
избирательному округу и не выдвигал  свою  кандидатуру  в  порядке
самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения  ______  _______________  ________ года,
               (день)      (месяц)        (год)
_________________________________________________________________,
                 (гражданство Российской Федерации)
_________________________________________________________________,
                         (место рождения)
образование _____________________________________________________,
                           (уровень образования)
адрес места жительства __________________________________________,
                      (наименование субъекта Российской Федерации,
                         район, город, индекс, иной населенный
                          пункт, улица, номер дома, квартиры)
_________________________________________________________________,
   (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего
 личность и содержащего сведения о гражданстве и об адресе места
    жительства, наименование или код органа, выдавшего данный
                             документ)
_________________________________________________________________,
   (наименование основного места работы или службы, должность,
                 при их отсутствии - род занятий)
_________________________________________________________________,
  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной
         основе и наименование представительного органа)
_________________________________________________________________,
       (сведения о неснятой или непогашенной судимости)
_________________________________________________________________,
              (сведения об иностранном гражданстве)
_________________________________________________________________,
   (принадлежность к общественному объединению и статус в нем)
_________________________________________________________________,
       (сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)
                                                   _______________
                                                      (подпись)
                                                   _______________
                                                       (дата)
    Примечания. 1.  Принадлежность     кандидата     общественному
объединению (не  более  чем  к  одному)  и  его  статус  в  данном
общественном   объединении  указываются  по  желанию  кандидата  в
соответствии  с  требованиями изложенными в п. 4 ст. 41  Закона "О
выборах депутатов Сахалинской областной Думы".
    2. Сведения  о неснятой или непогашенной судимости с указанием
номера (номеров)  и  наименования  (наименований)  статьи (статей)
Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании  которой
(которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного
кодекса,   принятого  в   соответствии   с   Основами   уголовного
законодательства  Союза  ССР и  союзных республик, статьи (статей)
закона иностранного  государства,  если  кандидат  был  осужден  в
соответствии  с  указанными  законодательными  актами  за  деяния,
признаваемые   преступлением   действующим   Уголовным    кодексом
Российской   Федерации   (указываются  при  наличии  неснятой  или
непогашенной судимости).
    3. Сведения о гражданстве иностранного государства указываются
при его наличии с указанием даты и оснований его приобретения.
    4. Сведения  об   отсутствии   доходов   и   (или)   имущества
указывается    в   случае,   если   кандидат   в   течение   года,
предшествующего году  назначения  выборов, не  получал  доходов  и
(или)   не   имеет   имущества,   принадлежащего   ему   на  праве
собственности.
    5. При использовании предлагаемой формы  линейки  и текст  под
ними не воспроизводятся.