Приложение к Постановлению от 16.07.2004 г № 72/386 Перечень
В Избирательную комиссию
Сахалинской области
от кандидата в депутаты
Сахалинской областной Думы
четвертого созыва
_________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие выдвинувшей меня политической партии
(избирательному блоку) ___________________________________________
(наименование политической партии,
избирательного блока)
баллотироваться кандидатом в депутаты Сахалинской областной Думы
четвертого созыва по единому избирательному округу.
В случае избрания депутатом Сахалинской областной Думы
обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании
депутатом областной Думы сложить с себя обязанности, несовместимые
со статусом депутата Сахалинской областной Думы, и представить в
соответствующую избирательную комиссию копию приказа (иного
документа), подтверждающего это.
Подтверждаю, что я не давал согласия другой политической
партии (избирательному блоку) на включение меня в состав списка
кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по многомандатному
избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке
самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ______________ ___________________ ______________
(день) (месяц) (год)
__________________________________________________________________
(гражданство Российской Федерации)
_________________________________________________________________,
(место рождения)
образование _____________________________________________________,
(уровень образования)
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
_________________________________________________________________,
(вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего
личность и содержащего сведения о гражданстве и об адресе места
жительства, наименование или код органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
_________________________________________________________________,
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной
основе и наименование представительного органа)
_________________________________________________________________,
(сведения о неснятой или непогашенной судимости)
_________________________________________________________________,
(сведения об иностранном гражданстве)
_________________________________________________________________,
(принадлежность к общественному объединению и статус в нем)
_________________________________________________________________,
(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)
_______________
(подпись)
_______________
(дата)
Примечания. 1. Принадлежность кандидата к общественному
объединению (не более чем к одному) и его статус в данном
общественном объединении указываются по желанию кандидата в
соответствии с требованиями, изложенными в п. 4 ст. 41 Закона
Сахалинской области "О выборах депутатов Сахалинской областной
Думы".
2. Сведения о неснятой или непогашенной судимости с указанием
номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей)
Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой
(которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного
кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного
законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей)
закона иностранного государства, если кандидат был осужден в
соответствии с указанными законодательными актами за деяния,
признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом
Российской Федерации (указываются при наличии неснятой или
непогашенной судимости).
3. Сведения о гражданстве иностранного государства указываются
при его наличии с указанием даты и оснований его приобретения.
4. Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества
указывается в случае, если кандидат в течение года,
предшествующего году назначения выборов, не получал доходов и
(или) не имеет имущества, принадлежащего ему на праве
собственности.
5. При использовании предлагаемой формы линейки и текст под
ними не воспроизводятся.