указ
от 03 июня 2019 г. № 25
г. Южно-Сахалинск
О внесении изменений в Административный регламентминистерства здравоохранения Сахалинской области по предоставлениюгосударственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинскихорганизаций (за исключением медицинских организаций, подведомственныхфедеральным органам исполнительной власти)», утвержденный указом ГубернатораСахалинской области от 20.05.2016 № 27
В целях приведения всоответствие с действующим законодательством постановляю:
1.Внести изменения в формы № 1, 2 к Административному регламенту министерстваздравоохранения Сахалинской области по предоставлению государственной услуги«Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключениеммедицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительнойвласти)», утвержденному указом Губернатора Сахалинской области от01.03.2019 № 10 (далее - Административный регламент), изложив их в новойредакции согласно приложениям № 1, 2 к настоящему указу соответственно.
2. Формы№ 7, 8 к Административному регламенту признать утратившими силу.
3.Опубликовать настоящий указ в газете «Губернские ведомости», на официальномсайте Губернатора и Правительства Сахалинской области, на «Официальноминтернет-портале правовой информации».
Временно исполняющий обязанности Губернатора Сахалинской области | В.И.Лимаренко |
ПРИЛОЖЕНИЕ№ 1
к указу Губернатора
Сахалинской области
от | 03 июня 2019 г. | № | 25 |
«ФОРМА № 1
к Административному регламенту
министерства здравоохранения Сахалинской
области по предоставлению государственной
услуги «Лицензирование медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)», утвержденному
указом Губернатора Сахалинской области
от | 20 мая 2016 г. | № | 27 |
Регистрационный номер: |
| от |
|
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуальногопредпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление медицинскойдеятельности
Заявитель:
1. | Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность |
| ||
2. | Сокращенное наименование (в случае если имеется) |
| ||
3. | Фирменное наименование (в случае если имеется) |
| ||
4. | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
| ||
5. | Почтовый адрес заявителя (соискателя лицензии) с указанием почтового индекса |
| ||
6. | Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) |
| ||
7. | Основной государственный регистрационный номер юридического лица. Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя |
| ||
7. | Идентификационный номер налогоплательщика |
| ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____________________
| ||
9. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Налоговая инспекция _______________ Код подразделения _________________ Адрес ____________________________ | ||
10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи______________________ | ||
11. | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Согласно приложению № 2 к заявлению (если не представлены копии документов) | ||
12. | Сведения, подтверждающие право собственности или иное законное основание на здания, строения, сооружения и (или) помещения, необходимые для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре) | Согласно приложению № 3 к заявлению (если не представлены копии документов) | ||
13. | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Согласно приложению № 4 к заявлению (если не представлены копии документов) | ||
14. | Информация из документа на оплату госпошлины за предоставление лицензии на медицинскую деятельность | Дата платежа: Сумма платежа: Код бюджетной классификации: ОКАТО: КПП: | ||
15. | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) |
| ||
16. | Контактный телефон, факс заявителя |
| ||
17. | Адрес электронной почты |
| ||
19. | Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел) | Выдать лично | Направить почтой | Направить в форме электронного документооборота |
|
|
| ||
20. | Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел) | На бумажном носителе и выдать лично | В форме электронного документооборота | |
|
|
в лице_______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица илиФ.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании____________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензиюна осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленныхдокументов подтверждаю.
"__" _______ 20__года Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _______________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ №1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
заявляемых работ (услуг) для осуществления
медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О.индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществлениямедицинской деятельности: _________________________
_____________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленногообъекта отдельно)
№ пп. | Работы (услуги) | Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"__" _______ 20__года Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _____________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В министерство здравоохранения
Сахалинской области
Сведения о наличии выданногосанитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий,строений, помещений, необходимых для выполнения заявляемых работ и услуг
По адресам мест осуществлениямедицинской деятельности:
(указываются длякаждого территориально обособленного объекта отдельно)
№ пп. | Информация | Сведения |
1. | Типографический номер бланка |
|
2. | Номер документа |
|
3. | Часть наименования фирмы |
|
4. | Краткое наименование фирмы |
|
5. | Полное наименование фирмы |
|
6. | Наименование работ и услуг по заявляемым местам осуществления деятельности |
|
Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель) |
|
|
|
| (Ф.И.О.) |
| (подпись) |
М.П. | "____ | " |
| 20__ года |
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В министерствоздравоохранения
Сахалинской области
Сведения, подтверждающие право собственности наздания, строения, сооружения, необходимые для выполнения заявленных работ(услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестреправ на недвижимое имущество и сделок с ним
№ пп. | Кадастровый номер объекта недвижимости | ОКАТО | Адрес (почтовый индекс, наименование региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, офис/помещение по плану БТИ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель) |
|
|
|
| (Ф.И.О.) |
| (подпись) |
М.П. | "____ | " |
| 20__ года |
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В министерствоздравоохранения
Сахалинской области
Сведения о государственнойрегистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов,инструментов),
необходимых для выполнения заявленныхработ (услуг)
По адресам мест осуществлениямедицинской деятельности:
(указываются длякаждого территориально обособленного объекта отдельно)
№ пп. | Общее наименование товара | Номер регистрационного удостоверения | Дата регистрации | Производитель медицинского изделия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель) |
|
|
|
| (Ф.И.О.) |
| (подпись) |
М.П. | "____ | " |
| 20__ года |
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В министерство здравоохранения
Сахалинской области
Регистрационный номер:____________________________________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Настоящим удостоверяется, что__________________________________________________
(наименование юридическоголица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуальногопредпринимателя)
влице представителя соискателя лицензии ________________________________________
представил,а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Сахалинской области -принял от соискателя лицензии «___» ___________ 20___ года за № ______________
нижеследующиедокументы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность:
№ пп. | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
1 | Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ и услуг (с приложением № 1 к заявлению)
|
|
|
2 | Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения по заявляемым работам и услугам (приложение № 2 к заявлению)
|
|
|
3 | Сведения, подтверждающие право собственности на здания, строения, сооружения, необходимые для выполнения заявленных работ и услуг (приложение № 3 к заявлению)
|
|
|
4 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий, необходимых для выполнения заявленных работ и услуг (приложение № 4 к заявлению)
|
|
|
5 | Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя, а также документы, подтверждающие стаж работы по специальности не менее Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг), а также документы, подтверждающие стаж работы по специальности не менее 5 лет для специалиста с высшим образованием, не менее 3 лет для специалиста со средним медицинским образованием |
|
|
6 | Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг)
|
|
|
7 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
|
|
|
8 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
|
|
|
9 | Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
|
|
|
10 | Доверенность на лицо, представляющее документы на |
|
|
*Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлениеморигинала.
Документы принял: __________________________________ __________________________________ (должность сотрудника Министерства)
__________________________________ (Ф.И.О.)
___________________________________ (подпись)
М.П.». | Документы сдал соискатель лицензии: _________________________________________ _________________________________________ (руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель)
_________________________________________ (подпись)
|
ПРИЛОЖЕНИЕ№ 2
к указу Губернатора
Сахалинской области
от | 03 июня 2019 г. | № | 25 |
«ФОРМА № 2
к Административному регламенту
министерства здравоохранения Сахалинской
области по предоставлению государственной
услуги «Лицензирование медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)», утвержденному
указом Губернатора Сахалинской области
от | 20 мая 2016 г. | № | 27 |
Регистрационный номер: |
| от |
|
(заполняется лицензирующим органом) № 173
В министерство здравоохранения
Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинскойдеятельности
№ ______________, выданной __________________ ________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с |
| по |
|
всвязи с: _________________________________________________________
* изменение адреса места нахождения юридического лица |
|
* изменение адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида |
|
* изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (новые |
|
* изменение имени, фамилии и/или отчества индивидуального предпринимателя |
|
* изменение места жительства индивидуального предпринимателя |
|
* изменение наименования юридического лица |
|
* изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии (новые работы и услуги) |
|
* изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
* изменение перечня работ (услуг), которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения |
|
* истечение срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования | |
* прекращение деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих |
|
* прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | |
* реорганизация юридического лица в форме преобразования |
|
* реорганизация юридического лица в форме слияния |
№ пп. | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1. | Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность |
|
| |
2. | Сокращенное наименование (в случае, |
|
| |
3. | Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
| |
4. | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
| |
5. | Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) и виды работ и услуг при изменении перечня работ (услуг), которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения |
| ||
5.1. | Адреса осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в лицензии (с указанием заявляемых работ (услуг) |
| ||
5.2. | Адрес (адреса), по которому прекращена деятельность, с указанием даты фактического прекращения деятельности по соответствующему адресу (адресам) |
| ||
5.3. | Адрес (адреса) с указанием новых работ (услуг), не указанных в лицензии (при намерении внести изменения в лицензию |
| ||
6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
| ||
7. | Основной государственный регистрационный номер юридического лица. Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя |
| ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________
| ||
9. | Идентификационный номер налогоплательщика |
| ||
10. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ | ||
11. | Государственный регистрационный номер (при изменениях, вносимых в учредительные документы юридического лица) |
| ||
12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________
| ||
13. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Налоговая инспекция _______________ Код подразделения _________________ Адрес ____________________________ | ||
14. | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Согласно приложению № 1 к заявлению (если не представлены копии документов) | ||
15. | Сведения, подтверждающие право собственности или иное законное основание на здания, строения, сооружения и (или) помещения, необходимые для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре) | Согласно приложению № 2 к заявлению (если не представлены копии документов) | ||
16. | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, | Согласно приложению № 3 к заявлению (если не представлены копии документов) | ||
17. | Информация из документа на оплату | Дата платежа: Сумма платежа: Код бюджетной классификации: ОКАТО: КПП: | ||
18. | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) | Заполняется при внесении изменений в учредительные документы юридического лица | ||
19. | Контактный телефон, факс заявителя |
| ||
20. | Адрес электронной почты |
| ||
21. | Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел) | Выдать лично | Направить почтой | Направить в форме электронного документооборота |
|
|
| ||
22. | Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел) | На бумажном носителе и выдать лично | В форме электронного документооборота |
в лице_______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должностьруководителя юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании____________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензиюна осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленныхдокументов подтверждаю.
"__" _______ 20__года Руководитель организации-заявителя/
индивидуальныйпредприниматель ________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ №1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В министерство здравоохранения
Сахалинской области
Сведения о наличии выданногосанитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правиламзданий, строений, помещений, необходимых для выполнения заявляемых работ иуслуг
По адресам мест осуществлениямедицинской деятельности:
(указываются длякаждого территориально обособленного объекта отдельно)
№ пп. | Информация | Сведения |
1. | Типографический номер бланка |
|
2. | Номер документа |
|
3. | Часть названия фирмы |
|
4. | Краткое название фирмы |
|
5. | Полное название фирмы |
|
6. | Наименование работ и услуг по заявляемым местам осуществления деятельности |
|
Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель) |
|
|
|
| (Ф.И.О.) |
| (подпись) |
М.П. | "____ | " |
| 20__ года |
ПРИЛОЖЕНИЕ №2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В министерство здравоохранения
Сахалинской области
Сведения, подтверждающие право собственности наздания, строения, сооружения, необходимые для выполнения заявленных работ(услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестреправ на недвижимое имущество и сделок с ним
№ пп. | Кадастровый номер объекта недвижимости | ОКАТО | Адрес (почтовый индекс, наименование региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, офис/помещение по плану БТИ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель) |
|
|
|
| (Ф.И.О.) |
| (подпись) |
М.П. | "____ | " |
| 20__ года |
ПРИЛОЖЕНИЕ №3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В министерство здравоохранения
Сахалинской области
Сведения о государственной регистрации медицинскихизделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых длявыполнения заявленных работ (услуг)
По адресам мест осуществлениямедицинской деятельности:
(указываются длякаждого территориально обособленного объекта отдельно)
№ пп. | Общее наименование товара | Номер регистрационного удостоверения | Дата регистрации | Производитель медицинского изделия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель) |
|
|
|
| (Ф.И.О.) |
| (подпись) |
М.П. | "____ | " |
| 20__ года |
ПРИЛОЖЕНИЕ №4
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Регистрационный номер:____________________________________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Настоящим удостоверяется, что__________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и (вслучае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
влице представителя лицензиата _________________________________________________
представил,а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Сахалинской области -принял от соискателя лицензии (лицензиата) «____» __________________ 20___годаза № ____________ нижеследующие документы для переоформления лицензии намедицинскую деятельность:
№ пп. | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
1 | Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
|
|
|
2 | Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения по заявляемым работам и услугам (приложение № 1 к заявлению)
|
|
|
3 | Сведения, подтверждающие право собственности на здания, строения, сооружения, необходимые для выполнения заявленных работ и услуг (приложение № 2 к заявлению)
|
|
|
4 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий, необходимых для выполнения заявленных работ и услуг (приложение № 3 к заявлению)
|
|
|
5 | Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя, а также документы, подтверждающие стаж работы по специальности не менее 5 лет. Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг), а также документы, подтверждающие стаж работы по специальности не менее 5 лет для специалиста с высшим образованием, не менее 3 лет для специалиста со средним медицинским образованием
|
|
|
6 | Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг)
|
|
|
7 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
|
|
|
8 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
|
|
|
9 | Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
|
|
|
10 | Доверенность на лицо, представляющее документы о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
|
11 | Оригинал действующей лицензии с приложениями |
|
|
*Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлениеморигинала.
Документы принял: ___________________________________ (должность сотрудника Министерства)
___________________________________ (Ф.И.О.)
___________________________________ (подпись)
М.П.». | Документы сдал от лицензиата: ___________________________________________ ___________________________________________ (представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель)
__________________________________________ (подпись)
|