Постановление Администрации города Южно-Сахалинска Сахалинской области от 14.08.2012 № 1711

               АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЮЖНО-САХАЛИНСКА

                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 14.08.2012 № 1711

Об утверждении административного

регламента предоставления государственной

услуги при осуществлении отдельных

государственных полномочий, переданных

федеральными законами и законами

Сахалинской области, «Выдача

заключения о возможности гражданина

быть усыновителем, опекуном,

попечителем, приемным родителем»

(В редакции Постановления Администрации города Южно-Сахалинска

Сахалинской области от 31.01.2014 г. N 175-па;

от 31.01.2014 г. N 175-па)

                                                        Приложение № 1

                                        к административному регламенту

                                      «Выдача заключения о возможности

                                         гражданина быть усыновителем,

                                       опекуном, попечителем, приемным

                                                           родителем».

                                             В Департамент образования

                                                         администрации

                                                города Южно-Сахалинска

                                             от ______________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии))

     Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем 

Я,____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))               

Гражданство_____________ Документ, удостоверяющий личность: __________                       

______________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)                          

место жительства _____________________________________________________

                        (адрес места жительства, подтвержденный       

                                     регистрацией)                    

место пребывания ____________________________________________________,

                         (адрес места фактического проживания)        

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем.

Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер работы позволяют мне усыновить ребенка (детей).

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:_________________________

______________________________________________________________________

       (указывается наличие у гражданина необходимых знаний

______________________________________________________________________

    и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии 

______________________________________________________________________

   документов об образовании, о профессиональной деятельности, о

______________________________________________________________________

 прохождении программ подготовки кандидатов в усыновители и т.д.)

Я, __________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))               

даю согласие на обработку и использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_____________________________________

            (подпись, дата) 

                                                        Приложение № 2

                                         к           административному

                                         регламенту «Выдача заключения

                                         о   возможности    гражданина

                                         быть  усыновителем, опекуном,

                                         попечителем,         приемным

                                         родителем».

                                             В Департамент образования

                                                         администрации

                                                города Южно-Сахалинска

                                             от ______________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии))

                                             и _______________________

                                               (фамилия, имя отчество 

                                                    (при наличии))

       Совместное заявление граждан, желающих усыновить ребенка       

      Просим выдать заключения о возможности быть усыновителями.

      Сообщаем о себе следующие сведения:

     Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья  и

характер работы позволяют нам усыновить ребенка (детей).

     Даем согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в представленных нами

документах.

__________________________                   _________________________

    (подпись, дата)                               (подпись, дата)

                                                        Приложение № 3

                                         к           административному

                                         регламенту «Выдача заключения

                                         о   возможности    гражданина

                                         быть  усыновителем, опекуном,

                                         попечителем,         приемным

                                         родителем».

                                             В Департамент образования

                                                         администрации

                                                города Южно-Сахалинска

                                             от ______________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии))

           Заявление гражданина, выразившего желание стать            

              опекуном (попечителем), приемным родителем  

Я, ___________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))               

Гражданство__________ Документ, удостоверяющий личность:______________

______________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)                         

место жительства _____________________________________________________

                        (адрес места жительства, подтвержденный       

                                     регистрацией)                    

место пребывания ____________________________________________________,

                         (адрес места фактического проживания)        

|——|

|  |прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном 

|——|(попечителем)

|——|

|  |прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем 

|——|

Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер   работы  позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство).

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:_________________________

______________________________________________________________________

 (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

______________________________________________________________________

   воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

______________________________________________________________________

    об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении   

______________________________________________________________________ 

  программ подготовки кандидатов в опекуны (попечители), приемные

______________________________________________________________________

                         родители и т.д.)

Я, __________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))               

даю согласие на обработку и использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                              _______________________

                                                   (подпись, дата) 

                                                        Приложение № 4

                                         к           административному

                                         регламенту «Выдача заключения

                                         о   возможности    гражданина

                                         быть  усыновителем, опекуном,

                                         попечителем,         приемным

                                         родителем».

                                             В Департамент образования

                                                         администрации

                                                города Южно-Сахалинска

                                             от ______________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии))

                                             и _______________________

                                               (фамилия, имя отчество 

                                                    (при наличии))

      Совместное заявление граждан, выразивших желание стать

          опекунами (попечителями), приемными родителями

       Просим выдать заключения о возможности быть опекунами

(попечителями)/приемными родителями (нужное подчеркнуть).

     Сообщаем о себе следующие сведения:

     Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья  и

характер   работы  позволяют  нам  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство).

     Даем согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в представленных нами

документах.

__________________________                   _________________________

    (подпись, дата)                               (подпись, дата)

                                                        Приложение № 5

                                         к           административному

                                         регламенту «Выдача заключения

                                         о   возможности    гражданина

                                         быть  усыновителем, опекуном,

                                         попечителем,         приемным

                                         родителем».

                                В Департамент образования

                                администрации города Южно-Сахалинска

                                от __________________________________

                                дата рождения ________________________

                                зарегистр. (-ого) по адресу:

                                _____________________________________

                                _____________________________________

                                проживающей (-его) по адресу:

                                _____________________________________

                                _____________________________________

                                Паспорт________ № ______________

                                выдан  ______________________________

                                _____________________________________

                          З А Я В Л Е Н И Е     

Я,____________________________________________________________________

даю согласие на прием ребенка (детей) в семью

_____________________________________________________________________и

не возражаю, чтобы __________________________________________________

проживал (а) с нами.

___ _____________  20___ г. 

_________________                        _____________________

   (подпись)                             (расшифровка подписи)  

Я,____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование    моих    персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в представленных мною

документах.

                                                        Приложение № 6

                                         к           административному

                                         регламенту «Выдача заключения

                                         о   возможности    гражданина

                                         быть  усыновителем, опекуном,

                                         попечителем,         приемным

                                         родителем».

                              Блок-схема                              

       предоставления государственной услуги при осуществлении        

    отдельных государственных полномочий, переданных федеральными     

     законами и законами Сахалинской области, «Выдача заключения      

        о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном,         

                   попечителем, приемным родителем»                   

                      (блок-схема не приводится)