АДМИНИСТРАЦИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 18 сентября 2009 г. № 373-па г. Южно-Сахалинск
Об утверждении Порядка переоформления лицензий на пользование участками недр местного значения
(В редакции Постановлений Правительства Сахалинской области от 18.02.2010 г. N 52; от 13.07.2012 № 357; от 18.02.2010 г. N 52)
ФОРМА к Порядку переоформления лицензий на пользование участками недр местного значения, утвержденному постановлением администрации Сахалинской области от 18 сентября 2009 г. № 373-па
В министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды Сахалинской области
ЗАЯВКА на переоформление лицензии ЮСХ ____________ на пользование участком недр ____________________________ _______________________________________________________ (наименование участка недр)
__________________________________________________________________ (наименование организации, организационно-правовой статус)
__________________________________________________________________
просит переоформить лицензию ЮСХ _________________ на пользование участком недр с целевым назначением ________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Установленное законодательством основание перехода права пользования ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________, а также выражает согласие принять в полном объеме на себя выполнение условий пользования недрами, предусмотренных лицензией ЮСХ _________ Фамилия, имя, отчество, должность, телефон руководителя организации: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, должность, телефон лица, уполномоченного представлять интересы организации по вопросам лицензирования: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Место нахождения организации (почтовый адрес, телефон/факс), реквизиты: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Перечень прилагаемых документов: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Руководитель организации ______________ (Ф.И.О.) М.П. (подпись)
|