Постановление Администрации Сахалинской области от 24.04.2008 № 106-па
Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Сахалинской области
Утратил силу, за исключением пункта 2 - Постановление Правительства Сахалинской области от 14.05.2012 г. N 223 АДМИНИСТРАЦИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 24 апреля 2008 г. № 106-па г. Южно-Сахалинск Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Сахалинской области (В редакции Постановления Администрации Сахалинской области от 09.12.2008 г. N 389-па) В целях приведения нормативных правовых актов обязательногомедицинского страхования в соответствие с действующимзаконодательством администрация Сахалинской области постановляет: 1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхованияграждан, проживающих на территории Сахалинской области (прилагаются). 2. Признать утратившим силу постановление администрацииСахалинской области от 31.03.2005 № 50-па "Об утверждении Правилобязательного медицинского страхования граждан, проживающих натерритории Сахалинской области", за исключением пункта 2. 3. Опубликовать настоящее постановление в газете "Губернскиеведомости". 4. Контроль за выполнением постановления возложить навице-губернатора Сахалинской области А.С. Кислицына. Губернатор Сахалинской области А.В. Хорошавин УТВЕРЖДЕНЫ постановлением администрации Сахалинской области от 24 апреля 2008 г. № 106-па ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Сахалинской области (В редакции Постановления Администрации Сахалинской области от 09.12.2008 г. N 389-па) 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования гражданРоссийской Федерации, проживающих на территории Сахалинской области,разработаны на основании Типовых правил обязательного медицинскогострахования граждан, утвержденных Федеральным фондом обязательногомедицинского страхования от 03.10.2003 № 3856/30-3/и. (В редакцииПостановления Администрации Сахалинской областиот 09.12.2008 г. N 389-па) 1.2. Гражданам Российской Федерации, проживающим на территорииСахалинской области, в соответствии с законодательством гарантируютсяпредоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата черезсистему обязательного медицинского страхования в объеме и на условияхдействующей на территории Сахалинской области территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования населения Сахалинскойобласти (далее - Территориальная программа ОМС). В рамках базовой программы обязательного медицинского страхованияпредоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь,включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимымилекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федеральногозакона от 17.07.99 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Территориальная программа ОМС является составной частьюТерриториальной программы государственных гарантий оказания гражданамбесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемойпостановлением администрации Сахалинской области в установленномПравительством Российской Федерации порядке. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемовмедицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательногомедицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающихв системе обязательного медицинского страхования, условия и порядокпредоставления медицинской помощи в них. 1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:гражданин, страхователь, страховая медицинская организация,медицинское учреждение. 1.4. Реализацию государственной политики в сфере обязательногомедицинского страхования на территории Сахалинской областиобеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования иСахалинский территориальный фонд обязательного медицинскогострахования. 2. Взаимоотношения Сахалинского территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Сахалинский территориальный фонд обязательного медицинскогострахования (далее - СТФОМС) осуществляет свою деятельность всоответствии с законодательством Российской Федерации и Положением отерриториальном фонде обязательного медицинского страхования,утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от24.02.93 № 4543-1. 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями длянеработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектаРоссийской Федерации. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения в СТФОМС уплачиваются органами исполнительной власти за счетсредств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах. 2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации,физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальныхпредпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица,заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие подоговорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые всоответствии с законодательством Российской Федерации начисляютсяналоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательногомедицинского страхования. 2.4. СТФОМС осуществляет регистрацию страхователей пообязательному медицинскому страхованию. 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации от28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации", Положением о страховых медицинских организациях,осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденнымпостановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерацииот 11.10.93 № 1018, страховыми медицинскими организациями,осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступатьюридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующимисубъектами со всеми предусмотренными законодательством РоссийскойФедерации формами собственности, обладающие необходимым дляосуществления медицинского страхования уставным капиталом,предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 № 4015-1 "Оборганизации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющиесвою деятельность по обязательному медицинскому страхованию нанекоммерческой основе в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельностьна основании лицензии, получаемой в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации, регулирующим отношения пообязательному медицинскому страхованию. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации при обязательном медицинском страховании осуществляются наосновании договора. Форма договора обязательного медицинского страхованиянеработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018 "О мерах повыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". 3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" отношения по обязательному медицинскому страхованиюработающих граждан возникают с момента заключения гражданиномтрудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленномпорядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговоморгане и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог вчасти, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинскогострахования в соответствии с законодательством Российской Федерации оналогах и сборах. 3.4. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан и периода страхованияработающих граждан) не определяется. 4. Взаимоотношения СТФОМС и страховых медицинских организаций 4.1. СТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию наосновании договора СТФОМС со страховой медицинской организацией. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированныхподушевых нормативов на обязательное медицинское страхование,являющимся приложением 1 к Временному порядку финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондомобязательного медицинского страхования от 05.04.2001 № 1518/21-1 посогласованию с Минздравом России от 06.04.2001 № 2510/3586-01-34 иМинфином России от 27.04.2001 № 12-03-14, зарегистрированногоМинистерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001, регистрационный№ 2756. СТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организацийдифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня ихпересмотра и утверждения. 4.2. Договор СТФОМС со страховой медицинской организациейзаключается на основе Типового договора, являющегося приложение кТиповым правилам обязательного медицинского страхования граждан. СТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации(ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенныхдоговоров обязательного медицинского страхования со страхователями,договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинскихуслуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС вполном объеме. 4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средствдля оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС,она обращается в СТФОМС за субвенциями в порядке, установленномСТФОМС. При установлении экспертами СТФОМС объективных причин недостаткафинансовых средств у страховой медицинской организации на оплатупредоставленной застрахованным медицинской помощи (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) СТФОМСна основании соответствующего решения возмещает страховой медицинскойорганизации недостающие средства в установленном порядке. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределахпереданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинскоестрахование на территории Сахалинской области, отвечают перед СТФОМСза соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договороввсеми средствами, полученными от СТФОМС, сформированными резервами,предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинскогострахования, в том числе от инвестирования временно свободных средстврезервов, и представляют необходимую информацию СТФОМС. 4.5. СТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование СТФОМС перечисляет страховой медицинскойорганизации средства обязательного медицинского страхования всоответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счетимеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срокастраховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь,оказанную застрахованным, за счет своих средств. За просрочку перечисления СТФОМС страховой медицинскойорганизации средств на обязательное медицинское страхование или занеполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленномпорядке дифференцированных нормативов) СТФОМС несет ответственностьперед страховой медицинской организацией в соответствии с договором. 4.6. Полученные от СТФОМС по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования страховыемедицинские организации в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование, утвержденным постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018, используют наоплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов наведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам,установленным СТФОМС с учетом рекомендаций Федерального фондаобязательного медицинского страхования. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС страховаямедицинская организация образует из полученных от СТФОМС средств впорядке и на условиях, установленных СТФОМС, необходимые дляпредстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв,а также резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию. 4.7. СТФОМС устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовымсредствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинскогострахования. При этом сумма средств в запасном резерве не должнапревышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительныхмероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинскойпомощи в объеме Территориальной программы ОМС. 4.8. СТФОМС устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией для оплатыпредстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остатоксредств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущемпериоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены дляоплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условияхТерриториальной программы ОМС. 4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенныена финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые страховоймедицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплатумедицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскомустрахованию. 4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий поТерриториальной программе ОМС направляются средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление Территориальнойпрограммы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг иповышению эффективности использования финансовых средств медицинскимиучреждениями. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются СТФОМС по согласованиюсо страховыми медицинскими организациями. 4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораСТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает СТФОМС средства, предназначенные для оплатымедицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов:оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею вполном объеме обязательств перед лечебно-профилактическимиучреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг пообязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средстварезерва финансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией неосуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключениянового договора СТФОМС со страховой медицинской организацией. 4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования согласнодействующему законодательству Российской Федерации. 4.12. СТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхованиястраховыми медицинскими организациями. 4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхования страховоймедицинской организацией СТФОМС вправе расторгнуть договор содновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательноемедицинское страхование, с ходатайством о применении к страховоймедицинской организации соответствующих санкций. 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией строятся на основании договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации от 28.06.91 №1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"договор содержит: наименование сторон, численность застрахованных,виды лечебнопрофилактической помощи (медицинских услуг), стоимостьработ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощии использования средств обязательного медицинского страхования,ответственность сторон и иные не противоречащие законодательствуусловия. 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившие средствав соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинскихуслуг) по Территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамкахтарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию натерритории Сахалинской области. 5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи,оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанныхотдельным категориям граждан, имеющим право на государственнуюсоциальную помощь по обеспечению лекарственными средствами всоответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют СТФОМСи страховым медицинским организациям необходимые сведения. 5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией имедицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетовмедицинского учреждения. 5.6. При оказании на территории другого субъекта РоссийскойФедерации медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМСзастрахованным гражданам взаиморасчеты между территориальными фондамиобязательного медицинского страхования производятся в установленномпорядке. 5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации от28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем икачество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказаниимедицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушениямедицинским учреждением условий договора страховая медицинскаяорганизация вправе частично или полностью не возмещать затраты пооказанию медицинских услуг. 5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контролькачества медицинской помощи, предоставленной застрахованным поТерриториальной программе ОМС, в том числе при оказанииамбулаторнополиклинической помощи отдельным категориям граждан,имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечениюлекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинскойпомощи. 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации от28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса,утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от23.01.92 № 41, страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования является документом, удостоверяющим заключение договора пообязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всейтерритории Российской Федерации, а также на территориях другихгосударств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения обобязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования иинструкция по его ведению утверждаются Правительством РоссийскойФедерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинскойорганизацией в порядке, предусмотренном действующим законодательствомРоссийской Федерации. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. СТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачизастрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисовобязательного медицинского страхования. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованныепредставляют страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить страховоймедицинский полис, он указывает застраховавшую его страховуюмедицинскую организацию и обращается за подтверждением в СТФОМС,который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования иобеспечить застрахованного страховым полисом обязательногомедицинского страхования. 6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страховогомедицинского полиса, утвержденной постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 23.01.92 № 41, застрахованный неработающийгражданин при изменении постоянного места жительства должен возвратитьполученный им ранее страховой медицинский полис с последующимполучением другого медицинского полиса по новому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан администрацияорганизации обязана получить у них выданные страховые медицинскиеполисы. 6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страховогомедицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан, утвержденногопостановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерацииот 11.10.93 № 1018, в случае утраты страхового медицинского полисаобязательного медицинского страхования по личному заявлениюзастрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскуюорганизацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса задополнительную плату. 6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявлениеиска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскомуучреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по ихвине ущерба.