Приложение к Распоряжению от 29.05.2007 г № 319-РА Состав

                          АНКЕТА-ЗАЯВКА
            на участие в конноспортивных соревнованиях
             на приз губернатора Сахалинской области,
       посвященных 60-летию образования Сахалинской области
1. Ф.И.О. ________________________________________________________
2. Домашний адрес
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________
4. Данные паспорта (номер, дата выдачи, кем выдан)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. ИНН ___________________________________________________________
6. Страховое свидетельство _______________________________________
7. Район, представляющий участника (наименование  района,   адрес,
телефон) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Кличка лошади _________________________________________________
9. Возраст лошади ________________________________________________
10. Порода, масть ________________________________________________
11. Ветеринарное свидетельство (форма N 1, кем и когда выдана)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Контактный телефон (домашний, рабочий) _______________________
    С Положением конноспортивных соревнований ознакомлен. Обязуюсь
выполнять все условия.
                                              ____________________
                                                    (подпись)
"____" _____________ 2007 года

Председатель комитета
по физической культуре
и спорту Сахалинской области
А.П.Литвин