Постановление Администрации Сахалинской области от 06.09.2002 № 108-па
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Сахалинской области
Утратил силу - Постановление Администрации Сахалинской области от 31.03.2005 г. N 50-па АДМИНИСТРАЦИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕот 5 сентября 2002 г. N 103-паг. Южно-СахалинскОб утверждении Правил обязательногомедицинского страхования граждан,проживающих на территории Сахалинскойобласти В соответствии с Положением о территориальном фондеобязательного медицинского страхования, утвержденнымпостановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93N 4543-1, администрация Сахалинской области ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхованияграждан, проживающих на территории Сахалинской области(прилагаются). 2. Рекомендовать органам местного самоуправления решитьорганизационные вопросы по финансовому обеспечению страхованиянеработающего населения. 3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложитьна вице-губернатора области Скляренко М.В. 4. Опубликовать настоящее постановление в газете "Губернскиеведомости". Губернатор области И.П.Фархутдинов Утверждены постановлением администрации области от 6 сентября 2002 г. N 108-па ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Сахалинской области 1. Общие положения. 1. 1. Правила обязательного медицинского страхования граждан,проживающих на территории Сахалинской области (далее - Правила),разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" и других нормативныхправовых актов, регулирующих вопросы обязательного медицинскогострахования. 1. 2. Гражданам, проживающим на территории Сахалинскойобласти, гарантируется предоставление медицинской помощи и ееоплата через систему обязательного медицинского страхования вобъеме и на условиях, предусмотренных территориальной программойобязательного медицинского страхования, входящей в составобластной программы государственных гарантий оказания бесплатноймедицинской помощи гражданам Российской Федерации, проживающим натерритории Сахалинской области, 1. 3. Субъектами обязательного медицинского страхованияявляются гражданин, страхователь, страховая медицинскаяорганизация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательногомедицинского страхования на территории Сахалинской областиобеспечивает Сахалинский территориальный фонд обязательногомедицинского страхования (далее -Фонд). 1. 4. Страхователями при обязательном медицинской страхованииявляются: для неработающего населения (дети, учащиеся и студентыдневных форм обучения, пенсионеры, зарегистрированные вустановленном порядке безработные и др.) органы местногосамоуправления; для работающего населения предприятия, учреждения,организации и иные хозяйствующие субъекты (далее -предприятия). 1. 5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющимиобязательное медицинское страхование, выступают юридические лица,являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми,предусмотренными законодательством Российской Федерации формамисобственности, обладающие необходимым для осуществленияобязательного медицинского страхования уставным фондом иорганизующие свою деятельность в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации, действующим на территории РоссийскойФедерации. 1. 6. Обязательное медицинское страхование граждан,проживающих на территории Сахалинской области, осуществляется потерриториальному принципу. 2. Взаимоотношения территориального фонда обязательногомедицинского страхования со страхователями. 2. 1. Страхователи неработающего населения подлежатобязательной регистрации в качестве плательщиков страховых взносов(платежей) в Сахалинском территориальном фонде обязательногомедицинского страхования или его филиалах в порядке,предусмотренном законодательством Российской Федерации. Страхователи работающего населения подлежат постановке научет в налоговом органе и обеспечивают уплату единого социальногоналога в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации. 2. 2. Страхователи осуществляют уплату единого социальногоналога и страховых взносов (платежей) в порядке, установленномНалоговым кодексом Российской Федерации и Инструкцией о порядкевзимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование, утвержденной постановлением СоветаМинистров Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 иПоложения о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный итерриториальный фонды обязательного медицинского страхования,утвержденного постановлением Верховного Совета РоссийскойФедерации от 24.02.93 N 4543-1. 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации. 3. 1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации регулируются договором обязательного медицинскогострахования работающих граждан и договором обязательногомедицинского страхования неработающих граждан. 3. 2. Договор обязательного медицинского страхования являетсяоснованием для установления отношений между страховой медицинскойорганизацией и Фондом. 4. Взаимоотношения территориального фонда обязательногомедицинского страхования и страховых медицинских организаций. 4. 1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинскиеорганизации на основании договоров о финансировании обязательногомедицинского страхования, заключаемых между ними. 4. 2. Фонд заключает договор о финансировании обязательногомедицинского страхования со страховой медицинской организацией приналичии у последней договоров обязательного медицинскогострахования и договоров на оказание лечебно-профилактическойпомощи (медицинских услуг) застрахованным по обязательномумедицинскому страхованию. 4. 3. Страховые медицинские организации и их филиалы,осуществляющие обязательное медицинское страхование, представляютФонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме истоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении имитерриториальной программы обязательного медицинского страхования,размерах штрафных санкций, предъявляемых ими медицинскимучреждениям, данных о расходах на ведение дела, о формировании ирасходовании резервов и фондов по обязательному медицинскомустрахованию, а также другую необходимую информацию. 4. 4. При недостатке у страховой медицинской организациисредств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования она обращается вФонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин внедостатке финансовых средств у страховой медицинской организациина оплату медицинской помощи застрахованным (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.)Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающиесредства в установленном порядке. 4. 5. При неуплате страховых взносов страхователемнеработающего населения Фонд извещает страховую медицинскуюорганизацию. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховуюмедицинскую организацию за счет собственных средств в течение 2-хмесяцев. По истечении этого срока страховая медицинскаяорганизация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полномобъеме за счет собственных средств. 4. 6. Средства, полученные от Фонда страховыми медицинскимиорганизациями по дифференцированным подушевым нормативам,используются ими в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях, утвержденным Постановлением СоветаМинистров Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018,на оплату медицинских услуг, формирование резервов и оплатурасходов на ведение дела по обязательному медицинскомустрахованию. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинских услуг застрахованным страховая медицинская организацияиз полученных средств в установленном порядке образует необходимыедля предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг, запаснойрезерв и резерв финансирования предупредительных мероприятий. 4. 6.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией дляоплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остатоксредств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущемпериоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначеныдля оплаты в течение действия договоров обязательного медицинскогострахования медицинских услуг, оказанных застрахованным в объеме ина условиях, предусмотренных территориальной программойобязательного медицинского страхования. 4. 6.2. Запасной резерв по обязательному медицинскомустрахованию - это средства, формируемые страховой медицинскойорганизацией для покрытия превышения расходов на оплатумедицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательномумедицинскому страхованию при нехватке средств в резерве оплатымедицинских услуг. 4. 6.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятийпо обязательному медицинскому страхованию - это средства,формируемые страховой медицинской организацией для финансированиямероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и другихмероприятий, способствующих снижению затрат на осуществлениетерриториальной программы обязательного медицинского страхованияпри улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышенияэффективности использования финансовых средств медицинскимиучреждениями. 4. 7. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования и вслучае превышения доходов над расходами сумма превышениянаправляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг,запасного резерва, резерва финансирования предупредительныхмероприятий и на формирование дохода страховой медицинскойорганизации в размере экономии расходов на ведение дела посравнению с нормативными. 4. 8. При выявлении случаев неправомерного использованиямедицинской страховой организацией средств обязательногомедицинского страхования Фонд применяет к ней меры,предусмотренные действующим законодательством. 4. 9. Доход, полученный за счет инвестирования средстврезервов, используется на пополнение резервов и формированиедоходов страховой медицинской организации в установленном порядке. 4. 10. Страховая медицинская организация несетответственность за оплату медицинской помощи застрахованным всоответствии с действующим законодательством. 5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций имедицинских учреждений в системе обязательного медицинскогострахования. 5. 1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения с любой формойсобственности, аккредитованные в установленном порядке. Ониявляются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят своюдеятельность на основе договоров со страховыми медицинскимиорганизациями на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по медицинскому страхованию. 5. 2. Медицинская помощь, оказываемая гражданам на территорииСахалинской области за счет средств обязательного медицинскогострахования, осуществляется в установленном порядке. 5. 3. Медицинским учреждениям, с которыми у страховоймедицинской организации нет договоров, оплата медицинских услуг,предусмотренных территориальной программой обязательногомедицинского страхования и оказанная гражданам в связи снеотложным состоянием, производится по предъявляемым в страховуюмедицинскую организацию счетам и реестрам, 5. 4. Медицинское учреждение предоставляет отчетность в Фонди страховые медицинские организации в соответствии сустановленными формами отчетности. 5. 5. При невозможности оказать застрахованному помощь вобъеме, предусмотренном договором на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию, заключенным со страховоймедицинской организацией, медицинское учреждение обеспечиваетзастрахованному требуемую помощь в другом медицинском учрежденииза счет средств обязательного медицинского страхования суведомлением об этом страховой медицинской организации. 5. 6. В случае необходимости оказания пациенту медицинскихуслуг, на которые медицинское учреждение не имеет соответствующейлицензии, медицинское учреждение организует переводзастрахованного в другое медицинское учреждение, имеющеесоответствующую лицензию, за счет средств обязательногомедицинского страхования. 5. 7. При возникновении страхового случая с застрахованным пообязательному медицинскому страхованию за пределами территориистрахования медицинские услуги, оказанные в объеме базовойпрограммы обязательного медицинского страхования, оплачиваются всоответствии с временным порядком финансового взаимодействия ирасходования средств в системе обязательного медицинскогострахования граждан, утвержденным директором Федерального фондаобязательного страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 посогласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерациии Министерством финансов Российской Федерации и зарегистрированнымв Министерстве юстиции Российской Федерации (регистрационный N2756 от 20.06.2001). 5. 8. Контроль за объемами, сроками и качеством медицинскойпомощи, предоставляемой застрахованному по обязательномумедицинскому страхованию, осуществляется страховыми медицинскимиорганизациями в соответствии с действующим законодательством. 6. Страховой медицинский полис, права и обязанностизастрахованных. 6. 1. Страховой медицинский полис выдается страховоймедицинской организацией каждому гражданину, в отношении которогозаключен договор обязательного медицинского страхования иликоторый заключил такой договор самостоятельно. На территорииСахалинской области действует страховой медицинский полис единойформы, утвержденной постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 23.01.92 N 41. 6. 2. При обращении за медицинской помощью застрахованныйобязан предъявить страховой медицинский полис вместе с документом,удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, который по тем или иным причинам не имеетстрахового медицинского полиса, он обращается за подтверждением вФонд или указывает застраховавшую его страховую медицинскуюорганизацию, которая обязана подтвердить это медицинскомуучреждению и обеспечить застрахованного страховым медицинскимполисом. 6. 3. При трудоустройстве работодатель или страховаямедицинская организация выдает гражданину страховой медицинскийполис. Выдачу страховых медицинских полисов неработающемунаселению осуществляет страховая медицинская организация согласнодоговору обязательного медицинского страхования неработающихграждан. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы администрация предприятия обязана получить у него страховойполис, выданный ему ранее, и вернуть его страховой медицинскойорганизации. Неработающие граждане при изменении постоянного местажительства должны возвратить полученный ими полис и получитьдругой по новому месту жительства. 6. 5. Застрахованный по обязательному медицинскомустрахованию пользуется правами, предусмотренными ЗакономРоссийской Федерации "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации" и иными нормативными правовыми актами.