Приложение к Постановлению от 25.11.2014 г № 2033
Департамент
городского хозяйства администрации
Корсаковского городского округа
Реквизиты заявителя:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(наименование, адрес (местонахождение) -
для юридических лиц, Ф.И.О.,
адрес места жительства -
для индивидуальных предпринимателей
и физических лиц)
Исх. N _________ от ____________________
поступило в ____________________________
дата _________________ N _______________
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам общего пользования
местного значения Корсаковского городского округа
транспортного средства, осуществляющего перевозку
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов| Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||||
| ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства | |||||||
| Маршрут движения: | |||||||
| Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | |||||||
| На срок | с | по | |||||
| На количество поездок | |||||||
| Характеристика груза: | Делимый | да | нет | ||||
| Наименование | Габариты | Масса | |||||
| Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | |||||||
| Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||
| Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||
| Расстояние между осями | |||||||
| Нагрузка на оси (т) | |||||||
| Габариты транспортного средства (автопоезда): | |||||||
| Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | ||||
| Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | |||||||
| Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | |||||||
| Банковские реквизиты | |||||||
| Оплату гарантируем | |||||||
| (должность) | (подпись) | (фамилия) | |||||
<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).