Приложение к Постановлению от 10.10.2014 г № 1684 Форма

Форма запроса о предоставлении государственной услуги «Выдача разрешения опекуну (попечителю) на совершение сделок с имуществом подопечного (совершеннолетнего)»

Администрация Корсаковского городского округа
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
полностью)
____________________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу: __________
_____________________________________________
(место регистрации)
____________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _________________
_____________________________________________
(место фактического проживания)
____________________________________________,
телефон: ___________________________________,
(номер мобильного, домашнего
или рабочего телефона)
паспорт серия ___________ номер _____________
выдан _______________________________________
(наименование органа,
выдавшего паспорт)
_____________________________________________
_____________________________________________
(дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать  мне  разрешение  на  совершение  сделки  по  распоряжению
денежными средствами принадлежащими моему (моей) подопечному(ной) _________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения подопечного)

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

...

открытый в _______________________________________________________________,
(наименование кредитной организации)
в размере ________________________________________________________________.
(цифрами и прописью)
Денежные средства необходимо для: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обязуюсь ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом  "О  персональных  данных"  я  даю
согласие на обработку моих персональных данных,  содержащихся  в  настоящем
запросе  и  в  представленных  документах,  в  пределах,  необходимых   для
предоставления  настоящей   государственной   услуги   в   соответствии   с
Федеральным  законом  "Об  организации  предоставления  государственных   и
муниципальных услуг" администрацией Корсаковского городского  округа  и  ее
структурными подразделениями, находящимися по адресу: 694020, г.  Корсаков,
ул.  Советская,  41.  Настоящее  согласие  действует  со   дня   подписания
настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде.
"__" _______________ 20__ года             ________________________________
(личная подпись заявителя)
Документы принял(а) ____________________ специалист отдела опеки
(Ф.И.О.)       и попечительства департамента
социального развития администрации
Корсаковского городского округа