Приложение к Постановлению от 10.10.2014 г № 1682

                                               В администрацию
                                       Корсаковского городского округа
"__" ________ 20__ г. N ____      _________________________________________
     (дата регистрации,            (указать наименование уполномоченного
   регистрационный номер)         на выдачу специального разрешения органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              о получении специального разрешения на движение
             по автомобильным дорогам транспортного средства,
                 осуществляющего перевозку опасных грузов
___________________________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
                или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
просит ____________________________________________________________________
     (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по  маршруту
(маршрутам) _______________________________________________________________
               (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных
___________________________________________________________________________
   и конечного пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут
___________________________________________________________________________
  транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов) <1*>)
на срок действия <2*> с _______________________ по ________________________
Местонахождение заявителя _________________________________________________
                                     (индекс, юридический адрес
___________________________________________________________________________
                   или адрес места жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
                    (индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон ___________________________ Факс __________________________________
ИНН _______________________________ ОГРН __________________________________
___________________________________________________________________________
 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются.
Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных  сведений
и документов.
___________________________________________________________________________
              (Для руководителя юридического лица указывается
             наименование должности, Ф.И.О. и ставится печать;
  для индивидуального предпринимателя указывается ИП и полностью Ф.И.О.)
"___" _____________ 20___ г.
М.П.

--------------------------------
<1*> При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.
<2*> Специальное разрешение выдается на срок не более одного года.