Приложение к Приказу от 15.08.2014 г № 892-ОД

                                     ______________________________________
                                     (наименование аттестационной комиссии)
                                     ______________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество педагога)
                                     ______________________________________
                                            (должность, место работы)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу аттестовать меня в 20___ году на _______________ квалификационную
категорию по должности ____________________________________________________
    В настоящее время имею ____________ квалификационную категорию, срок ее
действия до ____________________ (либо квалификационной категории не имею).
    Сообщаю о себе следующие сведения: ____________________________________
                                           (число, месяц, год рождения)
    Образование: __________________________________________________________
                             (когда и какое профессиональное
                           образовательное учреждение окончил,
                         полученная специальность и квалификация)
общий педагогический стаж _____ лет, в данной должности _____ лет, в данной
организации _____ лет.
    Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание _________
___________________________________________________________________________
    Сведения о повышении квалификации _____________________________________
    Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести  в  моем
присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть).
    С порядком аттестации педагогических работников ознакомлен(а).
                                       Контактный телефон _________________
"___" ____________ 20___ г.            Подпись ____________________________