Приложение к Постановлению от 05.06.2014 г № 650 Форма

Форма письменного заявления о предоставлении муниципальной услуги (от физического лица)

                                   Начальнику Управления культуры
                                   администрации муниципального образования
                                   "Холмский городской округ"
                                   ________________________________________
                                   От _____________________________________
                                                (Ф.И.О. заявителя)
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   проживающего(ей) по адресу:
                                   ________________________________________
                                      (индекс, республика, город, улица
                                   ________________________________________
                                        номер дома, квартиры, телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить информацию _____________________________________________
___________________________________________________________________________
                (указать характер запрашиваемой информации)
Информация необходима для _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информацию прошу отправить следующим способом (нужное подчеркнуть):
- выслать по указанному в заявлении адресу;
- выслать по адресу: _____________________________________________________;
                      (указать индекс, точный почтовый адрес получателя)
- передать электронной почтой e-mail: _____________________@______________;
- получу лично в руки.
                                                ___________________________
                                                         (подпись)
                                                "___" ____________ 20___ г.