Приложение к Постановлению от 15.05.2014 г № 225

                                  ЗАЯВКА
                           на получение субсидии
    Прошу предоставить субсидию ___________________________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
в сумме ___________________ тыс. рублей из областного бюджета на возмещение
части затрат, связанных с:
1. _______________________________________________________________________.
2. _______________________________________________________________________.
3. _______________________________________________________________________.
                            (указать виды затрат)
    Сообщаю сведения, относящиеся к _______________________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
Адрес (место нахождения): _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Телефон, факс, e-mail: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Номер, дата и орган государственной регистрации: __________________________
__________________________________________________________________________.
ИНН/КПП: _________________________________________________________________.
Основной вид деятельности по ОКВЭД: ______________________________________.
Банковские реквизиты: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Подтверждаю, что: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
    - является в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007  N 209-ФЗ
субъектом малого и среднего предпринимательства  и  относится  к  категории
(нужное     подчеркнуть):     малого     предпринимательства,      среднего
предпринимательства  или  включенным  в  перечень  организаций,  образующих
инфраструктуру поддержки субъектов малого  и  среднего  предпринимательства
Сахалинской области;
    - осуществляет деятельность в сфере (нужное подчеркнуть):
    - промышленность,   строительство,   транспорт,   сельское   хозяйство,
научно-техническая сфера, оптовая  торговля,  розничная  торговля,  бытовое
обслуживание населения, иное (указать) ____________________________________
    - производит товары, работы, услуги;
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (краткое описание)
    - не находится в  стадии  реорганизации  (ликвидации,  банкротства  или
приостановки деятельности), предусмотренной действующим законодательством;
    - не имеет просроченной задолженности по налоговым и иным  обязательным
платежам в бюджеты всех уровней и по предоставленным на  возвратной  основе
бюджетным  средствам  (не  указывается  для   организаций,   осуществляющих
регулируемые виды деятельности  в  сфере  электроснабжения,  газоснабжения,
теплоснабжения,  водоснабжения,   водоотведения,   очистки   сточных   вод,
утилизации (захоронения) твердых бытовых отходов);
    - минимальная   заработная   плата,    выплачиваемая    работникам    в
предшествующем отчетном периоде, составляла _______________________ рублей.
    Настоящим  заявлением  подтверждаю   достоверность   представленных   в
документах сведений  и  обязуюсь  нести  предусмотренную  законодательством
Российской Федерации ответственность за неправомерное  получение  бюджетных
средств.
    Я  даю  согласие  министерству   энергетики   и   жилищно-коммунального
хозяйства Сахалинской области на обработку, распространение и использование
моих персональных данных, а  также  иных  данных,  которые  необходимы  для
предоставления  настоящей  субсидии,  в   том   числе   на   получение   из
соответствующих  органов  документов,  указанных  в  подпунктах  6.2,  6.3,
абзаце третьем подпункта 6.4, подпункте 6.5 Порядка предоставления субсидии
субъектам   малого   и   среднего   предпринимательства   и    организациям
инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства на
реализацию   программ    повышения    энергоэффективности,    утвержденного
постановлением Правительства Сахалинской области.
    Перечень прилагаемых документов:
1. _______________________________________________________________________.
2. _______________________________________________________________________.
3. _______________________________________________________________________.
Руководитель ___________________/_________________________________________/
                  (подпись)                      (Ф.И.О.)
    М.П.
Главный бухгалтер _________________/______________________________________/
                      (подпись)                    (Ф.И.О.)
Дата ____________________