Приложение к Постановлению от 21.03.2014 г № 463-ПА
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдвижении кандидата в состав Общественного совета
при администрации города Южно-Сахалинска
Я, Фамилия ____________________________________________
Имя ________________________________________________
Отчество ___________________________________________ | |
Согласен (согласна) войти в состав Общественного совета при администрации
города Южно-Сахалинска на общественных началах.
Биографическая справка
| 1. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) |
|
| 2. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) |
|
| 3. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому |
|
| 4. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) |
|
5. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они
назывались в свое время.
| Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Адрес организации (в т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Государственные награды, иные награды и знаки отличия (при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Дополнительные сведения (участие в общественной деятельности, другая
информация, которую желаете сообщить о себе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность, полноту и соответствие требованиям, установленным Положением
об Общественном совете при администрации города Южно-Сахалинска",
подтверждаю.
Согласие на обработку моих персональных данных прилагаю.
"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись кандидата в состав Общественного совета
при администрации города Южно-Сахалинска)