Приложение к Постановлению от 24.01.2014 г № 36

                                  ЗАЯВКА
                    субъекта малого предпринимательства
                о предоставлении государственной поддержки
              в форме субсидии на открытие собственного дела
___________________________________________________________________________
            (полное наименование заявителя - юридического лица
___________________________________________________________________________
        с указанием организационно-правовой формы, физического лица
___________________________________________________________________________
         с указанием паспортных данных, Ф.И.О., места жительства)
представляет на рассмотрение комиссии министерства экономического  развития
Сахалинской области проект ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                        (наименование бизнес-плана)
претендующий на получение государственной  поддержки  в  форме  субсидии  в
размере ____________________ рублей на открытие собственного дела.
О себе сообщаю следующие сведения.
Дата  регистрации  юридического  лица  (индивидуального   предпринимателя),
основной государственный регистрационный номер, ИНН,  наименование  органа,
выдавшего свидетельство о государственной регистрации: ____________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя): _____
__________________________________________________________________________.
Общая стоимость бизнес-проекта: ____________________ рублей.
Вложено собственных средств в реализацию бизнес-проекта  на  момент  подачи
заявки ____________________ рублей.
Банковские реквизиты: _____________________________________________________
Вид деятельности: _________________________________________________________
Состав учредителей: _______________________________________________________
Количество постоянных работников: _________________________________________
Руководитель организации - заявителя (индивидуальный предприниматель): ____
___________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О., телефон)
Руководитель бизнес-плана (контактное лицо, телефон): _____________________
___________________________________________________________________________
В случае прохождения отбора и получения субсидии в рамках реализации своего
проекта  обязуюсь  представлять  в  министерство  экономического   развития
Сахалинской  области  информацию  в  соответствии  с  пунктом  5.1  Порядка
предоставления субсидии на открытие собственного дела начинающим  субъектам
малого  предпринимательства  и  заключенным  договором   о   предоставлении
субсидии.
Я даю согласие министерству на обработку, распространение  и  использование
моих персональных данных, а  также  иных  данных,  которые  необходимы  для
предоставления  настоящей  Субсидии,  в   том   числе   на   получение   из
соответствующих органов документов, указанных в  подпунктах  2.2.1,  3.2.7,
3.2.8,  абзацах  1,  2  подпункта  3.2.5.1,   подпункте   3.2.5.2   Порядка
предоставления субсидии на открытие собственного дела начинающим  субъектам
малого  предпринимательства,  утвержденного  постановлением   Правительства
Сахалинской области.
Прилагаемые документы на ________ листах.
Подпись руководителя ____________________
"___" _____________ 20___ г.
    М.П.