Приложение к Приказу от 28.08.2013 г № 41 Образец

Образец заявления

ФИРМЕННЫЙ БЛАНК ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРИ НАЛИЧИИ)

Исх. от _____________ N ________
Министру природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Сахалинской области
Заявление
о выдаче разрешения на выбросы
вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
Наименование заявителя ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
и его паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории _______
___________________________________________________________________________
Юридический адрес: ____________________________________________________
Почтовый адрес: _______________________________________________________
Телефон: ______________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Государственный  регистрационный  номер   записи   регистрации   заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о заявителе в Единый  государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) ______________
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины _______
___________________________________________________________________________
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи  разрешения
на выбросы загрязняющих веществ в атмосферу:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
(опись представляемых материалов)
--------------------------------
Поля, обязательные для заполнения.
Сведения   о   местонахождении    отдельной(ых)    производственной(ых)
площадки(ок): (перечень отдельных  производственных  площадок,  по  которым
испрашивается разрешение на выброс загрязняющих веществ в атмосферу)
__________________________ ________________________ _______________________
(должность руководителя)   (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)
М.П.