Приложение к Постановлению от 11.07.2013 г № 22

                                         Председателю Собрания
                                         Корсаковского городского округа
                                         __________________________________
                                                (фамилия, инициалы)
                                         от _______________________________
                                         __________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                         __________________________________
                                         (наименование должности заявителя)
                                         __________________________________
                                         домашний адрес ___________________
                                         телефон __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с решением Собрания Корсаковского городского  округа  от
12.05.2011  N  32  "Об  утверждении  Положения  о  пенсионном   обеспечении
муниципальных  служащих  и  лиц,  замещавших  муниципальные   должности   в
муниципальном  образовании  "Корсаковский  городской   округ"   Сахалинской
области" прошу назначить мне _____________________________________________.
                             (указать пенсию за выслугу лет или ежемесячную
                                    доплату к государственной пенсии)
    Трудовую пенсию по старости (инвалидности) либо пенсию за выслугу  лет,
назначенную в соответствии с Законом РФ от 12.02.1993 N 4468-1,  получаю  в
__________________________________________________________________________.
               (наименование органа пенсионного обеспечения,
                   производящего выплату пенсии, адрес)
    При наступлении обстоятельств, влияющих на  размер  и  порядок  выплаты
пенсии за выслугу  лет  (ежемесячной  доплаты  к  государственной  пенсии),
обязуюсь  сообщить  об  этом  в  10-дневный   срок   в   финансовый   отдел
(бухгалтерию) администрации  Корсаковского  городского  округа  и  комиссию
Собрания Корсаковского городского округа по назначению  пенсии  за  выслугу
лет,  ежемесячной  доплаты  к  государственной  пенсии  лицам,   замещавшим
муниципальные должности, и лицам, замещавшим должности муниципальной службы
в Корсаковском городском округе.
"___" _____________ 20___ г.           ________________ (подпись заявителя)