Приложение к Постановлению от 01.07.2013 г № 685

                              Главе Администрации
                              муниципального образования
                              "Холмский городской округ"
                              _____________________________________________
                              от __________________________________________
                                             (Ф.И.О. полностью)
                              _____________________________________________
                              Проживающего по адресу ______________________
                              _____________________________________________
                                             (полный адрес)
                              _____________________________________________
                              телефон: ____________________________________
                              паспорт: ____________________________________
                                        (серия, номер, кем и когда выдан)
                              _____________________________________________

                                 Заявление
    Прошу изменить фамилию (имя) моему(ей) сыну (дочери) __________________
___________________________________________________________________________
                  (Ф.И.О. несовершеннолетнего полностью)
___________________________________________________________________________
                  (число, месяц, год рождения полностью)
на фамилию (имя) "____________________________", так как эту фамилию я имею
___________________________________________________________________________
        (после расторжения брака, по второму браку, т.е. объяснить
                причину изменения фамилии (имени) ребенка)
    Его (ее) отец _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (объяснить, как к этому относится отец
                        и подтвердить документами)
    Описать, как относится сам ребенок к изменению фамилии (имени) ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Если ребенок достиг возраста 10 лет, необходимо  его  личное  заявление  на
изменение фамилии (имени).
Я, ________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
                                            _______________________________
                                                    (подпись, дата)
"___" _____________ 20___ г.                _______________________________
                                                       (подпись)