Приложение к Постановлению от 28.06.2013 г № 1106-ПА

                                      Начальнику Департамента
                                      продовольственных ресурсов
                                      и потребительского рынка
                                      администрации города Южно-Сахалинска
                                      _____________________________________
                                              (Ф.И.О. руководителя)
                                      от __________________________________
                                              (Ф.И.О. Физического лица)
                                      _____________________________________
                                      (лица, представители по доверенности)
                                      Адрес _______________________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      Телефон _____________________________
                                                 (указывается по желанию)
                                      E-mail ______________________________
                                                (указывается по желанию)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу рассмотреть обращение (жалобу) по факту   нарушения   моих   прав
потребителя, выразившихся в следующем: "____" _________________ 20____ года
по адресу: ______________________________ в объекте потребительского рынка:
            (указать улицу, номер дома)
___________________________________________________________________________
                     (название объекта, специализация)
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (юридическое лицо) при наличии)
___________________________________________________________________________
                           (суть нарушения прав)
___________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых необходимых документов (их копий) ____________________
                                                          (при наличии)
________________                                          _________________
     (дата)                                                   (подпись)