Приложение к Постановлению от 20.06.2013 г № 844 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Выдача разрешений на снос зеленых насаждений»
Администрация Корсаковского городского округа
_____________________________________________
фамилия, имя, отчество
(наименование организации) заявителя
_____________________________________________
домашний (юридический) адрес
_____________________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
_____________________________________________
наименование документа,
удостоверяющего личность
серия ________________ N ____________________
_____________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
"______" _____________________ ___________ г.
дата выдачи документа
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Выдача разрешений на снос зеленых насаждений"
Прошу выдать разрешение на снос зеленых насаждений ____________________
(указать каких)
в количестве _____, произрастающих на земельном участке __________________,
(указать
кадастровый номер)
расположенном ____________________________________________________________.
(указать место проведения работ)
Обоснование необходимости (причины) сноса зеленых насаждений ______________
___________________________________________________________________________
Дата окончания работ по сносу зеленых насаждений __________________________
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги, в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде.
______________________________
личная подпись заявителя
"___" _____________________ г.
дата подачи запроса
М.П. (для юридических лиц)
Приложение: _______________________________________________________________
(указывается перечень документов согласно требованиям
пункта 2.6.1 административного регламента)