Приложение к Постановлению от 28.02.2013 г № 225 Административный регламент

                               Кому: ______________________________________
                                           (Ф.И.О. должностного лица,
                                      на имя которого подается заявление)
                               Застройщик: ________________________________
                                            (наименование организации, ИНН,
                               ____________________________________________
                               юридический и почтовый адрес, телефон, факс,
                               ____________________________________________
                                           банковские реквизиты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу продлить разрешение  на  строительство,  реконструкцию  (ненужное
зачеркнуть) от _______________________________ N __________________________
объекта капитального строительства ________________________________________
___________________________________________________________________________
             (наименование объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
                 в соответствии с проектной документацией)
___________________________________________________________________________
на земельном участке по адресу ____________________________________________
___________________________________________________________________________
 (муниципальное образование, поселение, улица, кадастровый номер участка)
___________________________________________________________________________
сроком на _________________________________________________________________
                             (прописью - лет, месяцев)
    Изменение сроков строительства объекта вызвано ________________________
___________________________________________________________________________
 (обоснование причин продления срока действия разрешения на строительство)
    Фактический срок начала строительства объекта _________________________
___________________________________________________________________________
                        (дата начала строительства)
    Планируемый срок ввода объекта в эксплуатацию _________________________
___________________________________________________________________________
                      (дата окончания строительства)
       Застройщик
_________________________ _________________ _______________________________
       (должность)            (подпись)          (расшифровка подписи)
МП
"___" _____________ 20___ г.