Приложение к Постановлению от 20.02.2013 г № 201-П Форма
Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
В _________________________________
(наименование органа
местного самоуправления
___________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
___________________________________________________________________________
жилого помещения, либо собственники жилого помещения,
___________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц,
___________________________________________________________________________
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц
___________________________________________________________________________
не уполномочен в установленном порядке
___________________________________________________________________________
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
___________________________________________________________________________
поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку,
переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности,
__________________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 201__ г.
по "___" ___________ 201__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________
часов в ____________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "___" _____________ ______ г. N __________:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
__________________________________________________________ на _____ листах;
на переустраиваемое и (или) перепланируемое
жилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия))
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
_____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" ____________ 201__ г. ________________ ______________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"___" ____________ 201__ г. ________________ ______________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"___" ____________ 201__ г. ________________ ______________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"___" ____________ 201__ г. ________________ ______________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
--------------------------------
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" _____________ 201__ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________
Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 201__ г. N _______
Расписку получил "___" _____________ 201__ г. ___________________________
(подпись заявителя)
___________________________________
(должность,
___________________________________ ___________________________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Анивского городского
округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие действует со
дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде.
__________________________________
личная подпись заявителя
"____" ________________ _______ г.
дата подачи запроса