Приложение к Постановлению от 28.12.2012 г № 1663 Форма

Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Приватизация (бесплатная передача в собственность) жилых помещений гражданами, занимаемых ими жилых помещений муниципального жилищного фонда»


                              Администрация Корсаковского городского округа
                              (или Управление администрации
                              Корсаковского городского округа)
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                    фамилия, имя, отчество заявителя,
                                             домашний адрес,
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                   реквизиты, адрес электронной почты,
                                         телефон (при наличии)
                                  Запрос
                   о предоставлении муниципальной услуги
            "Приватизация (бесплатная передача в собственность)
                  жилых помещений гражданами, занимаемых
            ими жилых помещений муниципального жилищного фонда"
    Прошу передать в ________________________ собственность гражданину(ам):
                       (частную, общую)
    1. ____________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
    2. ____________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
    3. ____________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
    4. ____________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
    5. ____________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
занимаемое  мною  (нами)  жилое  помещение  по  договору социального найма,
расположенное по адресу: __________________________________________________
__________________________________________, состоящее из _______ комнат(ы),
на ______ этаже, общей площадью ________ кв. метров, жилой площадью _______
кв. метров.
Ранее в приватизации жилой площади никто из членов семьи __________________
                                                          (не участвовал,
___________________________________________________________________________
               если участвовали, то указать адрес и Ф.И.О.)
Бронированного жилья никто из членов семьи ________________________________
                                     (не имеет; если имеет, указать Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
Подписи всех членов семьи, участвующих в приватизации:

Степень родства Ф.И.О. участников приватизации Дата рождения Данные паспорта, свидетельства о рождении (серия, номер, кем и когда выдан) Подпись Дата заполнения заявления

Примечание:
От имени несовершеннолетнего ребенка ______________________________________
       (в возрасте до 14 лет)             указать Ф.И.О., год рождения
действует _________________________________________________________________
           указать степень родства, Ф.И.О., год рождения, данные паспорта
Несовершеннолетний ребенок ________________________________________________
(в возрасте от 14 до 18 лет)         указать Ф.И.О., год рождения
действует с согласия ______________________________________________________
             указать степень родства, Ф.И.О., год рождения, данные паспорта
От имени __________________________________________________________________
                     указать Ф.И.О., год рождения доверителя
по доверенности реестровый N _____, удостоверенной "___" __________ 20__ г.
нотариусом ________________________________________________________________
                            указать Ф.И.О. нотариуса
действует _________________________________________________________________
                           указать Ф.И.О., год рождения,
                    паспортные данные доверенного лица, подпись
Подписи всех членов семьи (доверенных лиц) удостоверяю
Специалист по приватизации ________________________________________________
                                        (подпись) (Ф.И.О.)
____________ 20__ г.
      (дата)
    В  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных  данных" даю
согласие  на  обработку  моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги  в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных   и   муниципальных   услуг"  администрацией  Корсаковского
городского  округа  и  ее  структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует  со  дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
                                               ____________________________
                                               личная подпись заявителя <*>
                                               "___" ____________ ______ г.
                                                    дата подачи запроса