Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 876

                                    АКТ
                          обследования помещения
N ____________________                                 ____________________
                                                              (дата)
___________________________________________________________________________
          (месторасположение помещения, в том числе наименования
            населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная
__________________________________________________________________________,
       (кем назначена, наименование органа местного самоуправления,
                  дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
       (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
             наименование организации и занимаемая должность -
                          для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
           (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
                         год ввода в эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем  здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям   с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка результатов проведенного  инструментального  контроля  и  других
видов контроля и исследований _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
         (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
                   какие фактические значения получены)
Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые   меры,   которые
необходимо принять для обеспечения  безопасности  или  создания  нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение  межведомственной  комиссии   по  результатам   обследования
помещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г) заключения экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
____________________   ______________________________
     (подпись)                    (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
____________________   ______________________________
     (подпись)                    (ф.и.о.)
____________________   ______________________________
     (подпись)                    (ф.и.о.)
____________________   ______________________________
     (подпись)                    (ф.и.о.)
____________________   ______________________________
     (подпись)                    (ф.и.о.)