Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 868 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Предоставление муниципального имущества в аренду»
Администрация Корсаковского городского округа
_____________________________________________
от __________________________________________
фамилия, имя, отчество или наименование
(представителя физического
или юридического лица)
_____________________________________________
домашний адрес или юридический адрес
_____________________________________________
реквизиты адреса электронной почты,
телефон (при наличии)
_____________________________________________
наименование документа,
удостоверяющего личность
серия __________ N __________________________
_____________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
"___" ____________ ________ г.
дата выдачи документа
ИНН _________________________________________
ЗАПРОС
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление муниципального имущества в аренду"
Прошу предоставить в аренду муниципальное имущество на новый срок _____
___________________________________________________________________________
(указать краткую характеристику имущества, срок аренды, цель использования)
___________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных,
содержащихся в настоящем запросе, в пределах, необходимых для
предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным
законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями, находящимися по
адресу: 694020, г. Корсаков, ул. Советская, 41. Настоящее согласие
действует со дня подписания данного запроса до дня отзыва в письменном
виде.
______________________________
личная подпись заявителя <*>
"___" ______________ ______ г.
дата подачи запроса--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).