Приложение к Приказу от 22.06.2012 г № 19-ПР

                                     Министру сельского хозяйства, торговли
                                     и продовольствия Сахалинской области
                                     ______________________________________
                                       (ФИО, наименование заявителя, ИНН)
                                     ______________________________________
                                                    (адрес)

                                 Заявление
    Прошу предоставить субсидию
___________________________________________________________________________
                     (указать наименование субсидии)
за ___________ 2012 год.
    Расчетный (лицевой) счет N __________________________________________ в
_____________________________________________
            (наименование банка)
    Даю  согласие  на получение министерством сельского хозяйства, торговли
и  продовольствия  Сахалинской области персональных данных, необходимых для
предоставления  государственной услуги "Предоставление сельскохозяйственным
товаропроизводителям   субсидий,   направленных  на  поддержку  и  развитие
сельского  хозяйства  Сахалинской  области,  в  рамках  реализации  целевых
программ",   из   иных   государственных   органов   и   органов   местного
самоуправления.
    Подпись заявителя ____________________      "___" _____________ 20__ г.