Приложение к Приказу от 29.05.2012 г № 9-ПР Административный регламент

                                         Руководителю агентства ветеринарии
                                         Сахалинской области
                                         __________________________________
                                                       (ФИО)
                                         от _______________________________
                                                       (ФИО)
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                                 (данные документа,
                                             удостоверяющего личность,
                                             кем и когда выдан, адрес)
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                         тел. _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  зарегистрировать  меня  в   качестве   специалиста   в   области
ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью, на территории
Сахалинской области и выдать свидетельство о регистрации.
    Сведения об образовании: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование учебного заведения, серия, номер, специализация)
    Место осуществления деятельности: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Вид услуг: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложения (в соответствии с требованиями п. 2.6.1.1  Административного
регламента агентства  ветеринарии  Сахалинской  области  по  предоставлению
государственной услуги "Осуществление регистрации  специалистов  в  области
ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью", утвержденного
приказом агентства ветеринарии Сахалинской области от 29.05.2012 N 9-пр).
"___" _____________ 20___ г.          _____________________________________
                                                    подпись