Приложение к Постановлению от 28.04.2012 г № 363

                                  Главе Администрации муниципального
                                  образования городской округ "Поронайский"
                                  694240, Сахалинская область,
                                  г. Поронайск, ул. Октябрьская, 61а
                                  _________________________________________
                                                  (Ф.И.О.)
                                  _________________________________________
                                            (для юридических лиц -
                                          наименование организации,
                                  _________________________________________
                                    юридический адрес, контактные телефоны)
                                  Адрес (почтовый, электронной почты),
                                  по которому должен быть направлен ответ:
                                  _________________________________________

                                  Жалоба
                       (Изложение по сути обращения)
__________________ ________________________________ _______________________
      (дата)               Ф.И.О., должность             подпись, печать