Приложение к Постановлению от 27.02.2012 г № 123

                            Начальнику Отдела по социальным вопросам и КМНС
                            _______________________________________________
                            от ____________________________________________
                                           (Ф.И.О. (полностью)
                            зарегистрированного(-ой) по адресу: ___________
                            проживающего(-ей) по адресу: __________________
                            Паспорт: серия __________ N __________
                            выдан _________________________________________
                                            (указать кем и когда)
                            телефон: домашний __________ рабочий __________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ___________________________________________ согласен, чтобы моя жена
                        (Ф.И.О.)
(муж, дочь, сын и т.п.) __________________________________________________,
"___" _____________ _____ года рождения, проживающая по адресу: ___________
_____________________________________________ был(а) опекуном (попечителем)
несовершеннолетнего ребенка, оставшегося без попечения родителей.
    "___" _____________ 20___ г.         ________________   _______________
                                              Ф.И.О.            подпись
    Заявление написано в присутствии специалиста
    Отдела по социальным вопросам и КМНС _______________   ________________
                                             подпись            Ф.И.О.