Приложение к Приказу от 26.12.2011 г № 44-ПР

                               В министерство сельского хозяйства, торговли
                               и продовольствия Сахалинской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о досрочном прекращении действия лицензии
                на розничную продажу алкогольной продукции
___________________________________________________________________________
                 (полное и (или) сокращенное наименование
                и организационно-правовая форма заявителя)
___________________________________________________________________________
                        (местонахождение заявителя)
Наименование банка ________________________________________________________
N расчетного счета в банке ________________________________________________
    Просит прекратить действие лицензии на  розничную  продажу  алкогольной
продукции от "___" _____________ 20__ г., серия ______ номер _____________,
регистрационный номер _______________, в связи с __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложение: бланк лицензии.
    Почтовый адрес: _______________________________________________________
    Телефон/факс: _________________________________________________________
    Адрес электронной почты: ______________________________________________
    Способ направления документов  в  ходе  предоставления  государственной
услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме)
________________________   _____________________    _______________________
(наименование должности)        (подпись)                  Ф.И.О.
         М.П.
    Документы  принял  на ______ листах   и   зарегистрировал   в   журнале
регистрации заявлений под номером _________ от "___" ______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
               (должность специалиста, принявшего документы)
___________________________________________________________________________
             (подпись)                            Ф.И.О.