Приложение к Приказу от 23.11.2011 г № 36 Административный регламент
Министру культуры
Сахалинской области
__________________________________________________
от _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
физического лица,
__________________________________________________
индивидуального предпринимателя,
__________________________________________________
руководителя юридического лица, представителя)
наименование юридического лица
__________________________________________________
проживающего по адресу (для юридических лиц -
юридический адрес):
__________________________________________________
Документ, удостоверяющий полномочия представителя:
__________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче паспорта объекта
культурного наследия регионального значения
Прошу выдать паспорт объекта культурного наследия регионального
значения на указанный объект:
___________________________________________________________________________
(наименование объекта культурного наследия регионального значения)
расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес объекта культурного наследия регионального значения)
находящегося в собственности на основании:
___________________________________________________________________________
(номер государственной регистрации права, сделки или наименование,
реквизиты документа, подтверждающего права собственности
___________________________________________________________________________
на объект культурного наследия регионального значения)
К заявлению прилагаются:
___________________________________________________________________________
(перечень документов, прилагаемых в заявлению,
в соответствии с требованиями административного регламента)
___________________________________________________________________________
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,
индивидуального предпринимателя)
даю согласие на получение министерством культуры Сахалинской области из
Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с
ним сведений о зарегистрированном праве на объект культурного наследия
регионального значения, об ограничении (обременении) права, о сделке в
отношении объекта культурного наследия регионального значения.
__________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" ______________ 2___ г.
__________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)