Приложение к Приказу от 02.06.2011 г № 89-Н Административный регламент
Начальнику управления (отдела)
социальной защиты министерства
социальной защиты Сахалинской области
_____________________________________
от __________________________________
____________________________________,
зарегистрированного(-ой) по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
дата рождения _______________________
паспорт серия ____________ N ________
выдан (когда и кем) _________________
_____________________________________
дом./раб. телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _________
Прошу _________________________________________________________________
(назначить, отменить, приостановить, прекратить, заменить,
восстановить, установить)
___________________________________________________________________________
(статус, льготу, выплату, социальную помощь, пособие, субсидию и др. вид)
О себе сообщаю следующие данные:
1. Состав семьи:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
(полностью),
год рождения |
Вид родства
к заявителю
(супруг(а),
сын, дочь,
мать, отец,
брат, сестра
и т.д.) |
Социальный статус
(нужное подчеркнуть) |
Адрес места
проживания
(для проживающих
по другому
адресу,
в учреждениях) |
|
1. |
|
|
работающий, безработный,
пенсионер, инвалид,
студент, инвалид,
дошкольник, школьник |
|
| 2. |
|
|
работающий, безработный,
пенсионер, инвалид,
студент, инвалид,
дошкольник, школьник |
|
| 3. |
|
|
работающий, безработный,
пенсионер, инвалид,
студент, инвалид,
дошкольник, школьник |
|
| 4. |
|
|
работающий, безработный,
пенсионер, инвалид,
студент, инвалид,
дошкольник, школьник |
|
| 5. |
|
|
работающий, безработный,
пенсионер, инвалид,
студент, инвалид,
дошкольник, школьник |
|
| 6. |
|
|
работающий, безработный,
пенсионер, инвалид,
студент, инвалид,
дошкольник, школьник |
|
| 7. |
|
|
работающий, безработный,
пенсионер, инвалид,
студент, инвалид,
дошкольник, школьник |
|
2. Сведения об имуществе, принадлежащем мне (моей семье) на праве
собственности:
| N |
Наименование имущества |
Место нахождения
(для недвижимости) |
Вид собственности |
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначенные социальные гарантии, меры социальной поддержки и помощи
прошу перечислять:
1) через почтовое отделение N _________________________________________
2) на лицевой счет N __________________________________________________
в банке (указать банк) ____________________ филиал N __________________
Обязуюсь при изменении или закрытии лицевого счета сообщить о данном
обстоятельстве в управление (отдел) социальной защиты в месячный срок.
Опись
документов, прилагаемых к заявлению
| N
п/п |
Наименование документа |
Количество (шт.) |
|
1. |
Справка о составе семьи |
|
| 2. |
Копии свидетельств о рождении детей |
|
| 3. |
Копии паспортов всех членов семьи |
|
| 4. |
Копии удостоверений (справок) о праве на льготы |
|
| 5. |
Копия трудовой книжки (требуемые страницы трудовой
книжки) |
|
| 6. |
Справки о доходах членов семьи |
|
| 7. |
Копия документа, подтверждающего правовые основания
владения и пользования жилым помещением |
|
| 8. |
Копия сберегательной книжки (договора о открытии
счета, банковской карты) |
|
| 9. |
Справка об обучении на детей |
|
| 10. |
Квитанция по оплате ЖКУ |
|
| 11. |
Справка из центра занятости |
|
| 12. |
Документы, подтверждающие наличие трудной жизненной
ситуации |
|
| 13. |
Справка по форме ф-25 из отдела ЗАГС |
|
| 14. |
Справка по форме ф-24 из отдела ЗАГС |
|
| 15. |
Справка из военкомата |
|
| 16. |
Справка из органов внутренних дел |
|
| 17. |
Копия свидетельства о смерти |
|
| 18. |
Доверенность |
|
| 19. |
Копия документа, подтверждающего право на льготы
(меры социальной поддержки) |
|
| 20. |
Справка МСЭ |
|
| 21. |
Копия свидетельства о браке (расторжении) |
|
| 22. |
Копия пенсионного страхового свидетельства |
|
| 23. |
|
|
К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ____________ шт.
согласно прилагаемой описи.
Подпись заявителя __________________ дата "___" ______________ 20___ г.
Документы для назначения ______________________________________________
(ФИО заявителя)
заявленных им видов социальных гарантий, мер социальной поддержки и помощи
в количестве ______ шт. принял "___" ______________ 20___ г.
_________ ______________________
(подпись) (ФИО специалиста)
Наличие документов согласно описи проверил _________ ______________________
(подпись) (ФИО специалиста)
Законный представитель (доверенное лицо):
________________________________________,
зарегистрированный(-ая) по адресу: ______
_________________________________________
дата рождения ___________________________
паспорт серия ____________ N ____________
выдан (когда и кем) _____________________
_________________________________________
документ, подтверждающий полномочия:
серия __________________ N ______________
выдан (когда и кем) _____________________
Подпись законного представителя
(доверенного лица)
_________________________ (ФИО)
дата "___" ___________ 20___ г.
--------------------------------<*> Форма настоящего заявления является единой для получения государственных услуг, предоставляемых министерством социальной защиты Сахалинской области, и подлежит заполнению в зависимости от запрашиваемой государственной услуги.